CONCEPTO 0134281 DE 2022
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA – COPAGOS Y CUOTA MODERADORA A PENSIONADOS
1. CONSULTA
“(…) les pido muy comedidamente, me informen si los Pensionados pagamos cuota moderadora y copado (sic) para la dispensación de medicamentos, al principio no me cobraban nada, y últimamente, hago normal los pagos”
2. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004
Decreto 780 de 2016
Ley 1438 de 2011
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA
Sea lo primero indicar, que en cuanto a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y su obligatoriedad, los artículos 2.1.3.1 y 2.1.3.2 del Decreto 780 de 2016, disponen:
“Artículo 2.1.3.1. Afiliación. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es un acto que se realiza por una sola vez, por medio del cual se adquieren los derechos y obligaciones que del mismo se derivan, el cual se efectúa con el registro en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscripción a una sola Entidad Promotora de Salud - EPS o Entidad Obligada a Compensar - EOC, mediante la suscripción del formulario físico o electrónico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social.
(…)”
“Artículo 2.1.3.2. Obligatoriedad de la afiliación. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes exceptuados o especiales establecidos legalmente”.
Así mismo, el artículo 2.1.4.1 ibídem, respecto a los afiliados al régimen contributivo, establece:
“Artículo 2.1.4.1. Afiliados al régimen contributivo. Pertenecerán al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud:
Como cotizantes;
(…)
1.3. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes, sustitutos o pensión gracia tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios. (Negrilla fuera de texto) (…)”
Teniendo en cuenta lo anterior, es claro que en el caso de percibir una pensión ya sea por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, deberá realizar los aportes respectivos al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, en relación con los pagos que deben hacer los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dispone el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, lo siguiente:
“Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.”
Así entonces, los copagos, las cuotas moderadoras y de recuperación son desembolsos que se cobran a los usuarios, con el fin de financiar el modelo de atención o controlar los abusos en que se pueden incurrir en el uso del mismo. Tales valores se cobran dependiendo del régimen al que pertenece el paciente. De un lado, los usuarios del régimen contributivo, dentro de los cuales se encuentran los pensionados, deben cancelar copagos y cuotas moderadoras. De otro lado, los afiliados al régimen subsidiado de salud deben pagar los copagos y las cuotas de recuperación.
El Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004, del entonces Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), define a las cuotas moderadoras y los copagos de la siguiente manera:
“Artículo 1º. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.
Artículo 2º. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
Por su parte, el artículo 6º del referido acuerdo, reglamenta los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras, y de manera taxativa señala:
“Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.
6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.
Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.
Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.
Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente” (Negrilla fuera de texto)
En cuanto a los servicios sujetos a copagos, el artículo 7 del mismo acuerdo, indica:
“Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente” (Negrilla fuera de texto)
En esta medida, es una obligación por parte de todas las EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, efectuar los cobros de copagos y cuotas moderadoras, tal como lo ordena el artículo 2.3.2.1.17 del Decreto 780 de 2016, así:
“Artículo 2.3.2.1.17 Obligación de cobrar copagos y cuotas moderadoras. Los valores correspondientes a los copagos que sean fijados por el Ministerio de Salud y Protección Social serán cobrados en forma obligatoria por parte de todas las EPS del régimen subsidiado y Entidades Promotoras de Salud (EPS), sin que haya lugar por dichas entidades a la modificación de dicho monto. Esta disposición aplicará frente a las cuotas moderadoras que sean fijadas en los regímenes contributivo y subsidiado por el Ministerio de Salud y Protección Social. En consecuencia todas las entidades promotoras de salud y EPS del régimen subsidiado estarán obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Ministerio de Salud y Protección Social.”
Así mismo, en materia de pago de cuotas moderadoras y de copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enuncia en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6o, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema constituyéndose hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ahora bien, por disposición legal y reglamentaria, deberán aplicarse copagos a “todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud”, con excepción de aquellos previstos en los artículos 18, 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, o bien de los servicios exceptuados por el mismo artículo 7o del acuerdo 260 de 2004. Por tanto, están excluidos de la aplicación del copago los siguientes servicios:
1. Servicios y medicamentos para niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas.
2. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos hayan sido vulnerados.
3. Restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia.
4. Servicios de promoción y prevención.
5. Programas de control en atención materno infantil.
6. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
7. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
8. La atención inicial de urgencias.
9. La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
10. La consulta externa por médico especialista.
11. La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
12. Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
13. Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
Así mismo, la Circular 016 de 22 de marzo de 2014, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, dispone que se exoneran del pago de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población:
“1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12)
2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4°, parágrafo 2°), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2°, corresponden a:
a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente;
b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el OncoHematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios;
c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010, artículos 2° y 3°).
4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios (Ley 1438 de 2011, artículo 18).
5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19).
6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54).
7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2°; Decreto ley 4635 de 2011 artículo 53, parágrafo 2°).
8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, artículo 9°, numeral 9).
9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5° de la Ley 1639 de 2013)”.
Hechas las anteriores precisiones, y dando respuesta a la solicitud que nos ocupa, se concluye que es un deber de carácter legal que todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, beneficiarios o cotizantes, incluyendo los pensionados, asuman la cancelación de las cuotas moderadoras y copagos para la entrega de medicamentos, en los términos definidos en el citado acuerdo.
