CONCEPTO 140381 DE 2023
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - CONSULTA SOBRE LÍNEAS DE TRANSPARENCIA DE LAS EPS
CONSULTA
“(…)
1. Cual es la normatividad aplicable para las EPS de contar con un canal de denuncias como Línea de Transparencia, Línea Ética o similares?
2. Es una obligación para las EPS contar con Línea de Trasparencia?
3. Las EPS tienen la obligación de informar o reportar a la SNS las denuncias recibidas? ¿qué pasa si son denuncias anónimas? De ser positiva la respuesta por medio de que medio y como debe hacer el reporte. (...)”.
MARCO NORMATIVO
- Circular Única 047 de 2007
- Circular Externa 007 de 2017
- Circular Externa 008 de 2018
- Circular Externa 004 de 2018
- Circular Externa 20211700000005-5 de 2021
- Circular Externa 2022151000000053-5 de 2022
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
En primer lugar, es importante precisar que el marco de las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud se encuentra definido en: las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011, 1949 de 2019, y el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias.
Adicionalmente, el artículo 37 de la Ley 1122 de 2007, indica que la Superintendencia Nacional de Salud es un organismo técnico que, como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS busca mediante el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control, que los integrantes del mismo cumplan a cabalidad con los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud.
Sin perjuicio de lo anterior, conforme lo establecido en el artículo 170 y numeral 3 del artículo 171, de la Ley 100 de 1993, concordante con el artículo 59 de la Ley 489 de 1998, el artículo 1 del Decreto 4107 de 2011 y el artículo 1.1.1.1 del Decreto 780 de 2016, el ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el Ministerio de Salud y Protección Social, y por ende, los pronunciamientos jurídicos emitidos por esta Superintendencia se ajustan a los parámetros señalados por dicho Ministerio.
Establecido lo anterior, esta Dirección Jurídica procede a pronunciarse en los siguientes términos:
- “¿Cuál es la normatividad aplicable para las EPS de contar con un canal de denuncias como Línea de Transparencia, Línea Ética o similares?”.
- “¿Es una obligación para las EPS contar con Línea de Trasparencia?”
En respuesta a estos dos interrogantes, se informa que de conformidad con las circulares externas que se relacionan a continuación, en efecto las EPS deben adelantar las siguientes actividades:
En primer lugar, se tiene la Circular Única 047 de 2007, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, contiene en su Capítulo I los requisitos para la obtener la autorización de funcionamiento como Entidad Promotora de Salud EPS, dentro de los cuales se encuentra la implementación de un Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas:
“VI Sistema de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, denuncias y tutelas
1. Procesos y procedimientos para la recepción, análisis, trámite y solución de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias, que ingresen por los diferentes canales de atención, de conformidad con lo dispuesto por la normatividad vigente y con las características particulares para el asegurador y la población que pretende asegurar.
2. Documento con la descripción del plan de evaluación periódica y mejora continua del sistema de gestión de peticiones, quejas reclamos, sugerencias y denuncias, según sus resultados.
3. Procesos y procedimientos para el registro, seguimiento, análisis y resolución de requerimientos judiciales efectuados por los usuarios, identificando el suministro o prestación efectivas de los servicios, de acuerdo con la normatividad vigente y definiciones propias del asegurador.
4. Documento con la descripción del plan de evaluación periódica y mejora continua según sus resultados.
(...)”(Subraya fuera de texto).
Sobre el mismo punto, la misma Circular señala más adelante:
“1.6. SISTEMA DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, SOLICITUDES Y DENUNCIAS (PQRSD) Y TUTELAS. <Subnumeral modificado por la Circular 2022151000000049-5 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Las entidades responsables del aseguramiento en salud deberán garantizar la implementación de un sistema estandarizado de recepción, análisis y resolución de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes, denuncias y tutelas que permita el acceso permanente a las mismas por parte de las entidades que ejercen inspección, vigilancia y control en el sistema, de conformidad con lo estipulado en el Capítulo Primero del Título VII de la Circular Única y en la normativa vigente.
(...)". (Subraya fuera de texto).
Igualmente, indica la misma circular que las EAPB deben contar con un número local o celular en los lugares donde tengan afiliados y con una línea gratuita nacional 018000, y en su página web deberá mantener publicada y debidamente actualizada por lo menos la siguiente información:
- Procedimientos para la afiliación al sistema y el reporte de novedades.
- Carta de derechos y deberes de los afiliados y del paciente.
- Cobertura de operación: Zonas de operación - indicando departamentos, distritos y municipios.
- Directorio de oficinas de atención al usuario, con sus respectivos horarios y datos de contacto.
- Información sobre los diferentes canales de atención, con indicación de los horarios de atención.
- Relación de la red integral de prestadores de servicios de salud detallando su rol. Incluyendo la red habilitada de servicios para la atención de urgencias en el municipio, distrito y/o departamento de residencia del afiliado.
- Contenido del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
- Formulario de afiliación.
- Los mecanismos establecidos para el acceso a procedimientos, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios.
- Información de cómo realizar novedades por parte de los usuarios.
- Las instancias en todos los niveles a las que puede acudir el usuario cuando considere incumplido el plan de beneficios.
- Información sobre las cuotas moderadoras y copagos que incluya lo siguiente:
- Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos.
- Precisar a qué usuarios se les aplica.
- Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora o el copago, mencionando sus respectivas excepciones.
- Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mínimo vigente.
-- Indicar la frecuencia de aplicación de las cuotas moderadoras y de los copagos.
- Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizará.
- Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por año.
- Los procedimientos disponibles para solicitar, autorizar y garantizar la atención en salud en el marco de lo establecido por la Ley 1751 de 2015, o las normas que la modifiquen o sustituyan.
- Las actividades de protección específica y detección temprana que le son aplicables de acuerdo con la edad del afiliado, opción específica en línea telefónica y entrega de información en los puntos de atención.
- La definición de grupos de riesgo, junto con la oferta y contenido de programas para la gestión de estos.
- Carta de desempeño.
- Información sobre el Funcionamiento del Sistema de Afiliación Transaccional
- Información sobre el procedimiento de Negación de Servicios de Salud
- Los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados.
- Las alianzas o asociaciones de usuarios y los procesos, espacios y mecanismos de participación en salud dispuestos por la EPS para sus afiliados, al igual que la información sobre las convocatorias para elección de representantes de las alianzas o asociaciones.
- Información sobre los procesos del sistema de peticiones, quejas, reclamos, solicitudes y denuncias.
- La publicación de la red de prestadores de servicios de salud deberá incluir la información de acceso y canales de atención de las instituciones integrantes de dicha red.
- El procedimiento de certificación de discapacidad dispuesto en la Resolución 113 de 2020 o la normatividad vigente correspondiente y publicado en todos los canales presenciales y no presenciales de atención, con aplicación de los criterios diferenciales que permitan el acceso a la información de las personas con discapacidad.
De otra parte, se tiene la Circular Externa 007 de 2017, por medio de la cual esta Superintendencia impartió instrucciones generales para la implementación de mejores prácticas organizacionales - código de conducta y de buen gobierno para EPS (Entidades Promotoras de Salud), EMP (Empresas de Medicina Prepagada) y SAP (Servicio de Ambulancia Prepagada).
Dicha circular fue modificada por la Circular externa 202215100000053-5 de 2022 y en su artículo 3.4.2. PROGRAMA DE TRANSPARENCIA Y ÉTICA EMPRESARIAL - PTEE, se precisan las siguientes funciones a cargo de la persona encargada de su administración:
Medida 116. Además de las funciones que se le asignarán a la persona encargada de la adminitración ptee, tendrá a su cargo las siguientes:
(...)
d) Velará por el cumplimiento efectivo, eficiente y oportuno del PTEE.
e) Garantizar la implementación de canales apropiados para permitir que cualquier persona informe, de manera confidencial y segura, acerca de presuntos incumplimientos del PTEE y posibles actividades sospechosas relacionadas con COF y soborno.
f) Verificar la debida aplicación de la política de protección a denunciantes que la entidad haya establecido.(...)”(Subraya fuera de texto)
Adicionalmente, la misma circular en la medida 18, define que dentro de los estatutos que debe tener la entidad, se deben asignar las siguientes responsabilidades a su Junta Directiva:
“Medida 18. Los estatutos de la entidad establecen que la Junta Directiva (u órgano equivalente) tiene entre sus responsabilidades, además de las establecidas en la ley, al menos las siguientes:
(...)
l) La aprobación del Código de Conducta y de Buen Gobierno.
m) Velar por el cumplimiento de las normas de Gobierno Organizacional.
n) La aprobación de las políticas referentes con los sistemas de denuncias anónimas o “whistleblowers”.
En la misma línea, en la medida 76 se indica que el Representante Legal de la entidad tendrá a cargo, entre otras, las siguientes responsabilidades:
Medida 76. En adición a las obligaciones especiales asignadas al Representante Legal en otras disposiciones legales, estatutarias o en reglamentos, en materia de control interno el Representante Legal es la instancia responsable de:
(...)
k) Establecer mecanismos para la recepción de denuncias (líneas telefónicas, buzones especiales en el sitio web, entre otros) que faciliten a quienes detecten eventuales irregularidades ponerlas en conocimiento de los órganos competentes de la entidad.
I) Verificar la operatividad de los controles establecidos al interior de la entidad.
(...)
En generla, el Representante Legal en el responsable de dirigir la implementación de los procedimientos de control y revelación, verificar su operatividad al interior de la correspondiente entidad y su adecuado funcionamiento, para lo cual demuestra la ejecución de los controles que le corresponden". (Subraya fuera de texto).
De otra parte, en la Circular Externa 004 de 2018, por medio de la cual la Superintendencia Nacional de Salud imparte instrucciones generales relativas al código de conducta y de buen Gobierno organizacional, al sistema integrado de gestión de riesgos y a sus subsistemas de administración de riesgos, indica lo siguiente en su numeral 6.1.3. lo siguiente:
“6.1.3. Tratamiento y Control del Riesgo Operacional
(...)
Adicionalmente, las entidades deben adoptar diferentes políticas y medidas encaminadas en implementar acciones para el fortalecimiento continuo de una cultura ética de integridad, transparencia y la lucha contra la corrupción. Los objetivos de estas políticas, medidas y acciones son prevenir, detectar y, cuando sea del caso, denunciar la corrupción que, en cualquiera de sus formas, eventualmente se pueda presentar, por parte o en contra de una entidad.
La implementación y seguimiento a estos riesgos van estrechamente ligados a las políticas, principios y valores institucionales establecidos en el Gobierno Organizacional (Código de Conducta y de buen gobierno), de ahí la importancia de su implementación y mejoramiento continuo.
(...)”.
Así entonces, es claro que las EPS en cabeza de su representante legal y Junta Directiva, tienen la obligación de implementar los procesos y procedimientos necesarios para la recepción, análisis, trámite y solución de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias y denuncias, que ingresen por los diferentes canales de atención, los cuales además deben estar publicados en su página web para conocimiento de todos los ciudadanos.
“¿Las EPS tienen la obligación de informar o reportar a la SNS las denuncias recibidas? que pasa si son denuncias anónimas? ¿De ser positiva la respuesta por medio de que medio y como debe hacer el reporte?”
Las EPS si tienen la obligación de reportar las denuncias recibidas y deben hacerlo conforme a lo estipulado en el numeral 4 de la circular externa 007 de 2017, la cual dispone lo siguiente:
"(...)
ANEXO TÉCNICO Y REPORTE DE INFORMACIÓN
4.1 Generalidades
Para efecto de verificar el cumplimiento normativo, la Superintendencia Nacional de Salud establece el formato de reporte de información para los actores aquí mencionados, a través del Anexo Técnico Archivo Tipo GT001, el cual debe cumplir con las siguientes especificaciones técnicas para el cargue y reporte de la información:
j) Todas las EPS, EMP y SAP, deben remitir el reporte a la Superintendencia Nacional de Salud.
Asimismo, el reporte debe ser publicado por la aseguradora en su página web y deberá ser
actualizado con la misma periodicidad con la que se reporte a este ente de inspección, vigilancia y control.
(...)"
