CONCEPTO 274551 DE 2023
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - CONCEPTO SOBRE OBLIGACIÓN DE LA EPS DE ACEPTAR DIAGNÓSTICO DE MEDICO PARTICULAR
CONSULTA
"Deseo información sobre la ley que dice algo sobre la obligación de las EPS entidades las cuales deben aceptar el diagnóstico médico particular ya que la entidad a la cual estoy afiliado me dice que no están obligados a aceptar esto”.
MARCO NORMATIVO
- Decreto 1080 de 2021
- Ley 100 de 1993
- Ley 1122 de 2007
- Ley 1438 de 2011
- Decreto 1427 de 2022
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud. De esta forma, las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en: Las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y 1949 de 2019, y el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias.
Ahora bien, respecto a la vinculatoriedad del concepto emitido por un médico tratante no adscrito a la EPS, la Corte Constitucional en Sentencia T - 508 de 2019, en uno de sus apartes expresó:
“(...)
20. La Corte Constitucional ha señalado que, en principio, la opinión del médico tratante adscrito a la EPS constituye el principal criterio para determinar los insumos y servicios que requiere un individuo, en tanto esta es la “(...) persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”, aun cuando este no se encuentre adscrito a la entidad promotora de salud. No obstante, esta Corporación también ha señalado que ese criterio no es exclusivo, pues en ciertos eventos lo prescrito por un galeno particular puede llegar a ser vinculante para las entidades prestadoras del servicio de salud.
21.En este sentido, este Tribunal ha sostenido que “(...) para que proceda esa excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado”. Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha tenido la oportunidad de puntualizar cuáles son los parámetros optativos que determinan la vinculatoriedad de las órdenes proferidas por un profesional de la salud que no hace parte de la entidad a la que se encuentra afiliado el usuario. Veamos:
(i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.
(ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.
(iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS.
(iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.
De ese modo, cuando se configura alguna de esas hipótesis el concepto médico externo vincula a la entidad promotora de salud y la obliga a “(...) confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tal resultado también puede darse como resultado (sic) del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS”.
22. Bajo esa perspectiva, este Tribunal ha concluido que una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de una persona cuando niega el acceso a un servicio o a un procedimiento médico tan solo bajo el argumento de que fue prescrito por un profesional de la salud que no integra su red de servicios, y a pesar de que:
“(i) Existe un concepto de un médico particular; || (ii) Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; || (iii) La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo”.
Adicional a lo anterior, esta Dirección considera importante hacer referencia a las incapacidades médicas que se emitan a nombre de los usuarios cotizantes, las cuales deben ser expedidas por médicos u odontólogos que se encuentren
debidamente inscritos en el ReTHUS, quienes emiten el certificado de incapacidad, de acuerdo con lo establecido en el artículo 2.2.3.3.3 ibidem:
“Artículo 2.2.3.3.3 Expedición de certificado de Incapacidad de origen común. El certificado de incapacidad por accidente o enfermedad de origen común debe ser expedido por el medico u odontólogo tratante, debidamente inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud – ReTHUS o por profesionales que se encuentren prestando su servicio social obligatorio provisional.
La incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a la red prestadora de servicios de salud de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, será validada por la entidad a la cual se encuentra afiliado el cotizante y pagada por esta, siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud– ReTHUS, incluida su especialización, si cuenta con ella, o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio provisional, y su presentación para validación en la EPS o entidad adaptada se realice dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.
Cuando, a juicio de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, haya duda respecto de la incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a su red, podrá someter a evaluación médica al afiliado por un profesional par, quien podrá desvirtuarla o aceptarla, sin perjuicio de la atención en salud que este requiera. Transcurridos ocho (8) días hábiles sin que la EPS o entidad adaptada haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el medico u odontólogo no adscrito a su red, y a pagarla dentro de los cinco (5) días siguientes, siempre y cuando el afiliado cumpla con las condiciones del artículo 2.2.3.3.1 del presente Decreto.( Subraya fuera de texto).
En este orden de ideas se concluye:
La Corte constitucional ha establecido que en ciertos eventos el diagnóstico realizado por un médico particular puede ser vinculante para las EPS, cuando exista un principio de razón suficiente, para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que no se encuentra afiliado y cuando se apliquen los parámetros que la jurisprudencia constitucional ha establecido para vincular las ordenes proferidas por un profesional de salud particular. Estos parámetros son:
- La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.
- Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.
- El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS.
- La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.
A su vez, por regla general en el Sistema de Seguridad Social en Salud, la incapacidad será reconocida por la EPS una vez esta sea expedida por un profesional de la salud adscrito o perteneciente a la misma, por lo tanto, en el caso en que la incapacidad haya sido expedida por médicos no adscritos a la EPS del usuario o a su red de prestadores de servicios de salud, esta deberá transcribirse de manera oficial para que sea reconocida por la EPS y en tal caso la validación se someterá al criterio científico y a los procedimientos internos de la respectiva entidad.
