CONCEPTO 280711 DE 2024
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
RADICADO: 20241600000280711
CONSULTA – Tarifas medicina prepagada
CONSULTA
“(…) Mi solicitud es conocer la función que tiene Supersalud en relación con las tarifas que cada año le aprueban a las empresas de medicina prepagada que operan en Colombia, conociendo yo que son un negocio particular pero regulado por ustedes. Con XXXXXX tengo suscrito el contrato XXXXXXX desde el XXXXXX, para mi núcleo familiar de X personas. Acabo de recibir la primera factura por enero de 2024 por un valor de $XXXXXX siendo que por los 12 meses del año 2023 fue de $XXXXXX. Eso significa un incremento del 13.97% frente a la inflación del año 2023 que fue del 9.28%. Para el 2023, la cuota mensual se incrementó en el 15.61% al pasar de $XXXXX en 2022 a $XXXXXX, cuando la inflación fue del 13.12%. Es sabido que el índice de inflación es el indicador sobre el cual se basa el incremento de diversas actividades económicas, pues refleja la pérdida del poder adquisitivo por el aumento de los precios de una canasta familiar básica. Incrementar en exceso de ese indicador es lucro. Como podrán advertir con las cifras que les acabo de indicar, XXXXX en los 2 últimos años aumentó -para mi contrato- sus tarifas en el 7.18% en exceso de los índices de inflación. Yo como pensionado recibo mi mesada de parte de Colpensiones justo con el reajuste por el índice de inflación. Mi pregunta para ustedes es: ¿aprueban a las empresas de medicina prepagada las nuevas tarifas sin consultar ese indicador? Quiero decirles que es prohibitivo en este país cumplir 64 años de edad. ¿Por qué? Para esas empresas nos convertimos en decrépitas de la noche a la mañana. En mi caso, demandé a XXXXXX por incrementar entre el año 2013 al 2014 la tarifa en el 219.2% al pasar la cuota mensual de $XXXXX a $XXXX. La SIC desestimó mi demanda por la única razón de que previamente las tarifas le habían sido aprobadas a XXXXX por ustedes. Mi comedida solicitud, si es que Supersalud tiene facultad para hacerlo, es que se tenga en cuenta el porcentaje anual de inflación en el incremento tarifario, según los grupos de edad. Acompaño como prueba las facturas por Enero de 2024, Diciembre de 2023 y Diciembre de 2022. (…)”.
MARCO NORMATIVO
- Ley 100 de 1993
- Ley 1438 de 2011
- Decreto 708 de 2016
- Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud
- Circular 20 de 2015
- Circular 51-5 de 2022
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
Previo a dar respuesta a su solicitud, es necesario indicar que la situación descrita en su escrito responde a un evento concreto y por ende las precisiones a emitir en la presente comunicación responde a un análisis general de las normas aplicables y no implican clase alguna de asesoría, puesto que dentro de las competencias de la entidad no se encuentra la de resolver casos particulares.
Sobre el asunto expuesto en la consulta, resulta necesario efectuar un análisis normativo en los siguientes términos:
De acuerdo con lo previsto en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, los Planes Voluntarios de Salud incluyen coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, que son contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
Tales Planes podrán ser:
- Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
- Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
- Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
- Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud.
En línea con lo anterior, el artículo 2.2.4.2 del Decreto 780 de 2016 señala lo siguiente:
'Artículo 2.2.4.2. Definición de planes voluntarios de salud. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.
El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
El usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan."(Subrayado fuera de texto)
Ahora bien, frente al tema de las tarifas, el artículo 2.2.4.1.29 del Decreto 780 de 2016 define lo siguiente:
“Artículo 2.2.4.1.29 Reglas Generales.
1. PROYECCIÓN DE TARIFAS. Las entidades, dependencias o programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
2. CONTROL PREVIO POR INEXACTITUDES. Cuando la Superintendencia comprueba que la entidad presentó cifras con inexactitudes que no estén plenamente justificadas en hechos imprevisibles o que el incremento se originó en incentivos ilegales, carencia de los estudios actuariales correspondientes, manejo ineficiente de los gastos administrativos respecto de los porcentajes ponderados del sector, ajustes en la contabilidad ordenados conforme a las disposiciones legales o requerimientos de patrimonio ordenado por la autoridad, podrá ser sometida al régimen de autorización previa de tarifas por un período que podrá llegar hasta los 18 meses.
3. GENERALIDAD DE LA TARIFA. El reajuste de tarifas en ningún caso podrá implicar exclusiones discriminadas por individuo, familia o grupo determinado.
4. PRINCIPIOS. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo como la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquel en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la Junta de Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan”.
Como se observa, la norma establece que las empresas de medicina prepagada deben estar en capacidad de suministrar a sus usuarios la proyección del aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente, pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores, tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
En relación con las tarifas de los vales (cuotas moderadoras) y copagos que deben asumir los afiliados a planes de medicina prepagada, se precisa que la Circular Externa 2022151000000051-5 de 2022, proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, señala que uno de los requisitos que debe incluir el clausulado de los contratos que se suscriban en estos planes es el programa de copagos o pagos moderadores:
“2.1.3.6.2.31. PROGRAMA DE COPAGOS O DE PAGOS MODERADORES: Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, la estipulación respecto de los copagos y/o cargos que debe asumir el usuario, de acuerdo con la definición establecida en esta Circular”.
Igualmente, uno de los anexos obligatorios de estos contratos es el referido a la totalidad de la información de los pagos moderadores:
“2.1.3.6.2.34. ANEXOS OBLIGATORIOS: Serán anexos obligatorios:
2.1.3.6.2.34.1. Pagos moderadores, debe incluir sin lugar a equívocos o interpretaciones, la información sobre el monto, la periodicidad del pago y la cantidad de los pagos moderadores (cuotas moderadoras, bonos, vales, tiquetes, etc.), indicando la cantidad para cada uno de los servicios contemplados. Incluido el procedimiento administrativo que se debe seguir.
(…)”
Así entonces, y con el fin de dar respuesta al interrogante planteado en la solicitud, se concluye:
- El incremento de los valores de los copagos y cuotas moderadoras de los planes de medicina prepagada no se requiere autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud, pues al tratarse de contratos de carácter privado, primará la voluntad de las partes, se harán teniendo en cuenta lo que al respecto indique el respectivo contrato y factores como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
