CONCEPTO 283091 DE 2023
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - NORMATIVIDAD SOBRE INTERNACIÓN EN CLÍNICA PSIQUIÁTRICA CONTRA VOLUNTAD DEL PACIENTE
CONSULTA
"Quisiera saber cuál es la normatividad y el fundamento jurídico o legal para la internación en clínica psiquiátrica contra la voluntad o por urgencia psiquiátrica.... Cuáles son las urgencias psiquiátricas y cuál es el procedimiento en un caso de urgencia psiquiátrica para retener a una persona e internar la en una clínica psiquiátrica”.
MARCO NORMATIVO
- Decreto 1080 de 2021
- Decreto 780 de 2016
- Decreto 1427 de 2022
- Ley 1616 de 2013
- Resolución 5261 de 1994
DESARROLLO DE LA CONSULTA
El artículo 13 de la Constitución Política, establece el deber del Estado de proteger en condiciones de igualdad a todos los habitantes del territorio nacional, especialmente a aquellas personas que por su situación económica, física o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta.
"ARTICULO 13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica.
El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados.
El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”.
Al respecto la Corte Constitucional mediante sentencia T-979 de 2012 señaló “Las personas que sufren enfermedades mentales tienen derecho a acceder a servicios que les permitan gozar del mejor estado posible de salud mental y que propendan por su rehabilitación y recuperación funcional, correspondiéndole a las EPS, bien sea dentro del régimen contributivo o del subsidiado, asumir el costo de los mismos, cuando sea necesario”.
Posteriormente, con la Ley 1616 de 2013 se expide la ley de salud mental, la cual tiene por objeto “garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental, la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 49 de la Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud”.
Por su parte, el artículo 3 ibidem, define lo relacionado con salud mental, así:
“Artículo 3o. Salud mental. La salud mental se define como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad. La Salud Mental es de interés y prioridad nacional para la República de Colombia, es un derecho fundamental, es tema prioritario de salud pública, es un bien de interés público y es componente esencial del bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de colombianos y colombianas”.
El artículo 13 ibidem, dispone las modalidades y servicios de atención integral en salud mental, así:
“Artículo 13. Modalidades y servicios de atención integral e integrada en salud mental. La red integral de prestación de servicios en salud mental debe incluir las siguientes modalidades y servicios, integradas a los servicios generales de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud:
1. Atención Ambulatoria.
2. Atención Domiciliaria.
3. Atención Prehospitalaria.
4. Centro de Atención en Drogadicción y Servicios de Farmacodependencia.
5. Centro de Salud Mental Comunitario.
6. Grupos de Apoyo de Pacientes y Familias.
7. Hospital de Día para Adultos.
8. Hospital de Día para Niñas, Niños y Adolescentes.
9. Rehabilitación Basada en Comunidad
10. Unidades de Salud Mental.
11. Urgencia de Psiquiatría.
Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social en el marco del Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud establecerán nuevas modalidades y servicios para la atención integral e integrada en Salud Mental bajo los principios de progresividad y no regresividad y mejoramiento continuo de la red”.
El Ministerio de Salud y Protección Social a través de la Resolución 2808 de 2022, establece los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), y dispone en su capítulo 6, lo relacionado con la prestación del servicio en la atención de la “Salud mental”, así:
“Artículo 61. Atención con internación en salud mental. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, incluyen la internación de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo, dentro del ámbito de la salud.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la financiación con recursos de la UPC, para la internación, será durante el período que considere necesario el o los profesionales tratantes.
Parágrafo 1. A criterio del profesional de salud tratante, la internación en salud mental se manejará de manera preferente en el servicio de hospitalización parcial, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin. Este tipo de internación no tiene límites para su financiación con recursos de la UPC.
Parágrafo 2. No será financiada con cargo a los recursos de la UPC, la internación cuando esta sea por atención distinta al ámbito de la salud, sea una inasistencia social o un abandono social”.
De igual forma el Ministerio de Salud y Protección Social mediante Resolución 5261 de 1994, establece lo que se entiende por Urgencia y atención de urgencias, así:
“Artículo 9o. Urgencia. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.
Artículo 10. atención de urgencias. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas no afiliados al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención.
parágrafo. <Modificado por el artículo 1o. de la Resolución 2816 de 1998. El nuevo texto es el siguiente:> Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de las EPS, informará la atención de los afiliados en el servicio de urgencias, en las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente; en caso contrario, deberá remitir esta información con la periodicidad que se haya pactado entre las dos instituciones. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS”.
Ahora bien, frente a su pregunta, sobre el fundamento legal de la internación en contra de la voluntad de una persona, es precioso indicar que esta sólo se puede hacer cuando el equipo de salud determine que hay una situación de riesgo cierto o cercano para él o para terceros. Respecto a la determinación del médico y a su autonomía como profesional, el Ministerio de Salud y Protección Social expuso:
“En este sentido, vale la pena traer en cita el artículo 26 de la Ley 1164 de 2007 “Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud”, modificado por el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, el cual reza:
'Artículo 26. Acto propio de los profesionales de la salud. Es el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia profesional.
Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la autorregulación. Cada profesión debe tomar a su cargo la tarea de regular concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus pares sobre la base de:
1. El ejercicio profesional responsable, ético y competente, para mayor beneficio de los usuarios.
2. La pertinencia clínica y uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social.
3. En el contexto de la autonomía se buscará prestar los servicios médicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulación, en el marco de las disposiciones legales.
4. No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologías médicas que limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran.
5. Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud debe estar dentro de los límites de los Códigos de Ética Profesional vigentes. Las asociaciones científicas deben alentar a los profesionales a adoptar conductas éticas para mayor beneficio de sus pacientes'. (Negrilla fuera de texto).
Por su parte, el artículo 105 de la Ley 1438 de 2011 dispone que se entiende por autonomía los profesionales de la salud:
'ARTÍCULO 105. AUTONOMÍA PROFESIONAL. Entiéndase por autonomía de los profesionales de la salud, la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión.
Así las cosas y de acuerdo a las normas citadas, los profesionales de la medicina, se encuentren en la facultad de tomar las acciones que consideren pertinentes para garantizar la atención integral de salud de sus pacientes, pudiendo expedir el certificado de incapacidad, encontrándose el reconocimiento y pago de la misma, en cabeza de la respectiva EPS. '
A su vez el artículo 17 de la Ley 17518 de 2015 indica que se garantizara la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, las cuales serán ejercidas en el marco de la autorregulación, la ética, la racionalidad y evidencia científica, precepto normativo que señala lo siguiente:
'ARTÍCULO 17. AUTONOMÍA PROFESIONAL. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racio-nalidad y la evidencia científica.
Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.
La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.
(...)
Desde el ámbito jurisprudencial, es del caso mencionar la sentencia C- 313/14 de la Honorable Corte Constitucional, mediante la cual se hizo un pronunciamiento respecto a la autonomía de los galenos y los elementos que fungen como límites, aparte jurisprudencial que indica:
Desde la jurisprudencia de esta Corte la autonomía de los galenos ha sido reconocida, cuando la opinión del médico tratante se ha tenido como prevalente y es uno de los requisitos para inaplicar exclusiones, esto es, aun frente a determinada normatividad, se ha destacado y salvaguardado el dictamen del médico que es la expresión de su autonomía. En materia legal el artículo 105 de la Ley 1438 de 2011 preceptúa:
'(...) AUTONOMÍA PROFESIONAL. Entiéndase por autonomía de los profesionales de la salud, la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión
Los presupuestos doctrinales y jurisprudenciales puestos de presente, sirven de soporte para la defensa de la autonomía médica, la cual encuentra un asidero aún más contundente en lo contemplado en los artículos 16 y 26 de la Carta. Ahora bien, si se retoma lo reseñado en esta providencia sobre
los antecedentes de disposiciones constitucionales en materia de salud, no resulta novedosa en el derecho colombiano, la comentada institución.
Se puede afirmar entonces que la autonomía en el marco de la profesión es la expresión de la idea más general de libertad. Por ende, el mandato que garantiza la autonomía de los profesionales de la salud es constitucional. Y los elementos que fungen como límites a esa autodeterminación resultan admisibles en la medida en que ninguno de ellos se evidencia como una intromisión arbitraria. La fuerza de la evidencia científica y la racionalidad, el peso de la ética, la necesidad de autorregulación resultan imprescindibles en el ejercicio de la actividad médica.
En relación con la ética, es oportuno recordar que el numeral 10 del artículo 1o de la Ley 23 de 1981, “por la cual se dictan normas en materia de ética médica”, dispone:
'(...) Los principios éticos que rigen la conducta profesional de los médicos, no se diferencian sustancialmente de los que regulan la de otros miembros de la sociedad. Se distinguen sí por las implicaciones humanísticas anteriormente indicadas
Así mismo, esta Sala ha observado la dimensión y el papel de la ética en la medicina frente a la vida humana al afirmar que “la ética aplicada al ejercicio de la medicina nunca puede relativizar la vida humana como supremo valor moral y jurídico de la persona. (sentencia C- 259 de 1995 M.P. Herrera Vergara)”. Se advierte entonces que, ninguna tacha constitucional cabe a la inserción del ejercicio de la autonomía médica en el ámbito de la ética médica. Por ende debe declararse la exequibilidad de esta incorporación por parte del legislador estatutario en el Proyecto en revisión.
En lo concerniente a la autorregulación, el legislador colombiano en el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011 estableció:
'(...) Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la autorregulación. Cada profesión debe tomar a su cargo la tarea de regular concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus pares sobre la base de:
1. El ejercicio profesional responsable, ético y competente, para mayor beneficio de los usuarios.
2. La pertinencia clínica y uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social.
3. En el contexto de la autonomía se buscará prestar los servicios médicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulación, en el marco de las disposiciones legales.
4. No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologías médicas que limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran.
5. Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud debe estar dentro de los límites de los Códigos de Ética Profesional vigentes. Las asociaciones científicas deben alentar a los profesionales a adoptar conductas éticas para mayor beneficio de sus pacientes.
Sobre el punto, la citada jurisprudencia C- 259 de 1995 sentaba:
'(el) comportamiento ético en el ejercicio profesional y particularmente en el campo de la medicina, requiere naturalmente de una autorregulación de acuerdo con principios de aceptación universal que son aplicables con mayor vigor al ejercicio de una profesión humanitaria como lo es la medicina, con el fin de que los profesionales mantengan al servicio de las personas sus conocimientos tendientes a prevenir actuaciones que no estén encaminadas al bienestar de la comunidad y de sus pacientes, para que se proceda con la mayor rectitud, honestidad e idoneidad en la práctica médica...)'. (Negrillas fuera de texto).
Para la Corte, estos antecedentes evidencian la consonancia de la autorregulación con la preceptiva constitucional, finalmente, resulta claro que la autonomía no es absoluta y, encuentra su límite en los derechos de los demás. Por ende, la autorregulación en el campo de la profesión médica, es necesaria. Se impone pues en este punto la exequibilidad.
(...)”
En este orden de ideas, el tratamiento y/o manejo que requiera un paciente dependerá del criterio del médico tratante, quien en ejercicio de su autonomía, la cual se encuentra descrita en el artículo 105 de la Ley 1438 de 2011 y el artículo 17 de la Ley 1751 de 2015, podrá adoptar las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento de sus pacientes, lo que incluye la posibilidad de expedir incapacidades, si así lo considera”. (Subrayado fuera del texto).
De acuerdo con el concepto anterior, es necesario resaltar que el equipo médico previa valoración del paciente, es el personal idóneo para determinar si este debe ser internado, en caso de ser considerado un posible riesgo para su vida o la sociedad. Cada caso debe ser revisado de manera particular.
A manera de ejemplo, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia, a través de la cual se indica el tratamiento de un paciente agitado, así:
“Contención mecánica en el paciente agitado La agitación psicomotora se define como un estado de marcada excitación mental, acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora (1), esta es de grado variable desde la inquietud hasta los estados de agitación severos, en los que se ponen en riesgo la seguridad del paciente y de su entorno. Una de las intervenciones empleadas en el abordaje del paciente agitado es la contención física o mecánica; es usada en el manejo a corto plazo de los pacientes cuando se encuentran en agitación motora. La contención física hace referencia a un método en el que prima la seguridad del paciente, por lo que se hace necesaria la presencia de personal entrenado. Esta contención se hace para prevenir que el paciente se haga daño a sí mismo, a otros o ponga en riesgo el ambiente terapéutico.
(...)
Para el abordaje del paciente agitado se tienen en cuenta los siguientes aspectos fundamentales: seguridad, intervención verbal, contención física y contención farmacológica (1). Es imprescindible garantizar la seguridad del personal, del paciente, de sus familiares y del entorno. Debe contarse con el personal suficiente para el abordaje; la literatura habla de un equipo mínimo de cinco personas (1). La presencia del personal de seguridad de la institución es importante para proteger el entorno, ya que el actuar del paciente agitado es impredecible; deben identificarse las posibles desventajas que se encuentren en el ambiente (objetos con los que se puede lesionar el paciente o lesionar a otros, o barreras de la infraestructura del lugar). Es útil identificar una vía de evacuación, así como las entradas y salidas del lugar, con el fin de preservar la seguridad del personal; es aconsejable mantener una distancia de seguridad, no permitir que el paciente se coloque entre el personal y la ruta de evacuación ni darle la espalda al paciente.
(...)
En todos los casos debe informarse al paciente que se le va a practicar la contención física explicando el motivo, dejando claro que es una intervención terapéutica y no un castigo. Siempre debe explicarse al paciente el procedimiento que se va a realizar y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles según sea el caso. En condiciones ideales, el paciente debe conocer con anterioridad los motivos de su estancia hospitalaria, así como el protocolo por seguir si se presenta un episodio de agitación o una conducta violenta (4) (24). Aunque en muchos casos la contención física se dará como primera intervención al ingreso en el servicio de urgencias, siempre debe explicarse al paciente el procedimiento que se va a realizar, así su estado mental esté muy alterado”.
Lo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 65 de la Ley 1438 de 2011, que establece la obligación de realizar todas las acciones para garantizar el ejercicio del derecho a la salud mental y a su atención por parte del plan de beneficios, así:
“ARTÍCULO 65. ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTAL. Las acciones de salud deben incluir la garantía del ejercicio pleno del derecho a la salud mental de los colombianos y colombianas, mediante atención integral en salud mental para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su atención como parte del Plan de Beneficios y la implementación, seguimiento y evaluación de la política nacional de salud mental”.
No obstante, el Ministerio de Salud y Protección Social ha expedido la Política Nacional de Salud Mental a través de la Resolución 4886 de 2018, proponiendo la búsqueda de condiciones óptimas de equilibrio y bienestar humano en término de logros de desarrollo integral desde una perspectiva de capacidades y derechos humanos, y reconociendo la salud como un derecho fundamental en consonancia con lo establecido por la Ley 1751 de 2015 -Estatutaria de Salud- y con la Política de Atención Integral en Salud, adoptada mediante la Resolución 429 de 2016 y el modelo de atención para eventos emergentes en salud mental, en el marco del Sistema General de Seguridad en Salud.
