CONCEPTO 0293151 DE 2022
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - SOBRE AUDITORIAS DE CONTROL EN CUENTAS MEDICAS Y DE CALIDAD
1. CONSULTA
"(…) se sirva brindar el concepto de: AUDITORIA DE CONTROL EN CUENTAS MEDICAS: Definición, alcance y normativa AUDITORIA EN CALIDAD: Definición, alcance y normativa Adicionalmente me permito solicitar que se conceptúe si producto de una auditoria (sic) se pueden revertir los efectos de una sentencia judicial que ha hecho tránsito a cosa juzgada, y que ha sido revisada en tutela fallada por el Tribunal de Bogotá y rechazada su revisión por la Corte Constitucional, encontrándose en firme (…)".
2. MARCO NORMATIVO
Ley 715 de 2001
Ley 1122 de 2007
Ley 1438 de 2011
Decreto 780 de 2006 <sic, es de 2016>
Resolución 1215 de 2015 de la Superintendencia Nacional de Salud
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA
Previo a dar respuesta puntual a su solicitud, es pertinente referir los siguientes antecedentes normativos: En primer lugar, la Ley 715 de 2001 establece en el artículo 68 que la Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo. Por su parte, la Ley 1122 de 2007 indica en el artículo 35 que son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas. Adicionalmente, el artículo 37 dispone que la Superintendencia Nacional de Salud debe ejercer sus funciones teniendo como base los siguientes ejes:
1. Financiamiento: Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud.
2. Aseguramiento: Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud.
3. Prestación de servicios de atención en salud pública: Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
4. Atención al usuario y participación social: Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud.
5. Información: Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia.
6. Focalización de los subsidios en salud: Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.
Por su parte, el Decreto 780 de 2016, artículo 2.5.1.1.1. y siguientes, regula todo lo relacionado con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), definido como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de servicios de salud del país.
Este sistema está integrado por cuatro componentes a saber: Sistema Único de Habilitación (SUH); Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC); Sistema Único de Acreditación (SUA) y el Sistema de Información para la Calidad en Salud, definidos y regulados en el Decreto 780 de 2016.
Precisado lo anterior, a continuación se procede a dar respuesta a los interrogantes planteados en su solicitud:
* AUDITORÍA DE CONTROL EN CUENTAS MEDICAS:
La auditoría de cuentas médicas es la que se realiza a las facturas que se generan por los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el ámbito hospitalario y ambulatorio, es decir, en los servicios que se presten en urgencias, cirugías ambulatorias y hospitalarias, medicamentos, hospitalización, etc.
Estos procesos de auditoría deben ser realizados conforme lo definido en la Resolución 3047 de 2008 “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007”, y sus modificatorios (Resolución 416 de 2009, Resolución 3385 de 2011, Resolución 4331 de 2012, y Resolución 458 de 2013).
Adicionalmente, debe tenerse presente lo contenido en el Decreto 780 de 2016, que compiló lo definido por el Decreto 4747 de 2007, respecto de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo. Así, en dicho decreto se indica, por ejemplo, que una de las condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios es la periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas:
"Artículo 2.5.3.4.6 Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo los siguientes aspectos:
1. Término de duración.
2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
3. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.
4. Servicios contratados.
5. Mecanismos y forma de pago.
6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
8. Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.
9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.
10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
11. Mecanismos para la solución de conflictos.
12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso”.
Así entonces, con base en estos parámetros generales, cada prestador y EPS definen los periodos y forma en los que se realizarán las auditorías a cuentas médicas, así como las auditorías para el mejoramiento de la calidad, respecto de las cuales pasaremos a referirnos a continuación.
* AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.
El artículo 227 de la Ley 100 de 1993, define que el Gobierno Nacional tiene la facultad de expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios:
“Artículo 227. Control y evaluación de la calidad del servicio de salud. Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. La información producida será de conocimiento público”.
Conforme lo definido en el artículo 2.5.1.4.1. del Decreto 780 de 2016, la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud comprende: (i) la realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios; (ii) La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas y, (iii) La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas:
"ARTÍCULO 2.5.1.4.1. AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
PARÁGRAFO. Para todos los efectos de este Título debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan.
(Artículo 32 del Decreto 1011 de 2006)”
Por su parte, el artículo 2.5.1.4.3. ibidem, define los tipos de acciones a través de los cuales debe llevarse a cabo el modelo auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud:
“ARTÍCULO 2.5.1.4.3. TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
(Artículo 34 del Decreto 1011 de 2006)”
Por último, el artículo 2.5.1.4.4. indica que el modelo de estas autorías debe ser implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad allí se precisan:
“ARTÍCULO 2.5.1.4.4. ÉNFASIS DE LA AUDITORÍA SEGÚN TIPOS DE ENTIDAD. El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación:
1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.
2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.
3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades deberán asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la implementación de los programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
PARÁGRAFO. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
(Artículo 35 del Decreto 1011 de 2006)”
Ahora bien, frente a su solicitud de concepto respecto de “(…) si producto de una auditoria (sic) se pueden revertir los efectos de una sentencia judicial que ha hecho tránsito a cosa juzgada, y que ha sido revisada en tutela fallada por el Tribunal de Bogotá y rechazada su revisión por la Corte Constitucional, encontrándose en firme”, se precisa lo siguiente:
La cosa juzgada es una institución jurídico procesal mediante la cual se otorga a las decisiones plasmadas en una sentencia y en algunas otras providencias, el carácter de inmutables, vinculantes y definitivas. Estos efectos se conciben por disposición expresa del ordenamiento jurídico para lograr la terminación definitiva de controversias y alcanzar un estado de seguridad jurídica.
Como lo indicó la Corte Constitucional en Sentencia C-100 de 2019, “(d)e esta definición se derivan dos consecuencias importantes. En primer lugar, los efectos de la cosa juzgada se imponen por mandamiento constitucional o legal derivado de la voluntad del Estado, impidiendo al juez su libre determinación y, en segundo lugar, el objeto de la cosa juzgada consiste en dotar de un valor definitivo e inmutable a las providencias que determine el ordenamiento jurídico. Es decir, se prohíbe a los funcionarios judiciales, a las partes y eventualmente a la comunidad, volver a entablar el mismo litigio”.
Así, precisó la Corte “la cosa juzgada tiene como función negativa, prohibir a los funcionarios judiciales conocer, tramitar y fallar sobre lo resuelto, y como función positiva, dotar de seguridad a las relaciones jurídicas y al ordenamiento jurídico”.
Y agregó:
“(…) la fuerza vinculante de la cosa juzgada se encuentra limitada a quienes plasmaron la litis como parte o intervinientes dentro del proceso, es decir, produce efecto Inter partes. No obstante, el ordenamiento jurídico excepcionalmente le impone a ciertas decisiones efecto erga omnes, es decir, el valor de cosa juzgada de una providencia obliga en general a la comunidad, circunstancia que se establece en materia penal y constitucional (Artículo 243 de la Constitución Política)”.
Así entonces, concluyó que para que una decisión alcance el valor de cosa juzgada se requiere:
· Identidad de objeto, es decir, la demanda debe versar sobre la misma pretensión material o inmaterial sobre la cual se predica la cosa juzgada. Se presenta cuando sobre lo pretendido existe un derecho reconocido, declarado o modificado sobre una o varias cosas o sobre una relación jurídica. Igualmente se predica identidad sobre aquellos elementos consecuenciales de un derecho que no fueron declarados expresamente.
· Identidad de causa petendi, esto es, la demanda y la decisión que hizo tránsito a cosa juzgada deben tener los mismos fundamentos o hechos como sustento. Cuando además de los mismos hechos, la demanda presenta nuevos elementos, solamente se permite el análisis de los nuevos supuestos, caso en el cual, el juez puede retomar los fundamentos que constituyen cosa juzgada para proceder a fallar sobre la nueva causa.
· Identidad de partes, lo que implica que al proceso deben concurrir las mismas partes e intervinientes que resultaron vinculadas y obligadas por la decisión que constituye cosa juzgada.
Precisado el concepto y requisitos de la cosa juzgada, es claro que esta Superintendencia no es la competente para definir “si producto de una auditoria (sic) se pueden revertir los efectos de una sentencia judicial que ha hecho tránsito a cosa juzgada”, al ser este un asunto de exclusiva definición del juez de conocimiento, con base en las pruebas y elementos de juicio aportados al proceso en cada caso en concreto.
