CONCEPTO 0387491 DE 2022
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - ALIANZAS ESTRATEGICAS POR UNA EMPRESA PARTICULAR AL SERVICIO DE UNA ESE PUBLICA
1. CONSULTA
“ PRIMERO.- ¿Sí los servicios médico hospitalarios, prestados mediante una Alianza Estratégica por una empresa particular al servicio de una ESE pública, dentro de las instalaciones físicas de la ESE, se consideran que estos servicios hacen parte del SGSSS?
SEGUNDO.- ¿Sí la actividad desarrollada en virtud de la Alianza Estratégica entre la ESE y una empresa de derecho privado de servicios médico hospitalarios, para prestar la cobertura en los servicios de especialidades médicas, como HEMODINAMIA y CARDIOLOGIA INVASIVA y NO INVASIVA son considerados como parte integral del SGSSS?
TERCERO.- ¿Sí los servicios médico hospitalarios, prestados mediante una Alianza Estratégica por una empresa particular al servicio de una ESE pública, dentro de las instalaciones físicas de la ESE, hacen parte de la excepción para no ser sujeto de gravámenes como el de la estampilla PROHOSPITAL UNIVERSITARIO DEL ORDEN DEPARTAMENTAL?
CUARTO.- ¿Sí los dineros cancelados por la ESE a su Aliado Estratégico, en virtud al desarrollo contractual por la prestación del servicio médico hospitalario de HEMODINAMIA y CARDIOLOGIA INVASIVA y NO INVASIVA, cuya actividad hace parte del SGSSS, se encuentran exentos de gravámenes, como el de la estampilla PROHOSPITAL UNIVERSITARIO DEL ORDEN DEPARTAMENTAL?”
2. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Circular Externa 066 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud
Circular Externa 067 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
Con relación al asunto expuesto en su consulta debe indicarse en primer lugar que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud son consideradas “grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud” que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que de acuerdo con lo previsto en el artículo 185 de la Ley 100 de 1993 han sido encargadas de prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados por el mencionado sistema.
Tales instituciones deben cumplir con los requisitos de habilitación (Resolución 3100 de 2019), y estar inscritos el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS (Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, Profesionales Independientes, Servicios de Transporte Especial de Pacientes y Prestadores de Servicios con Objeto Social Diferente); pueden ser Personas Naturales y Personas Jurídicas privadas, o públicas (Empresas Sociales del Estado - ESE).
Así las cosas, es claro que la prestación del servicio de salud es una actividad que se desarrolla en el marco del Sistema General de Seguridad Social y hace parte de este.
Sobre la prestación del servicio de salud, la Superintendencia Nacional de Salud, mediante las Circulares Externas 066 y 067 de 2010, señaló que los prestadores de servicios de salud en su calidad de actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden en forma individual prestar los servicios de salud que oferten o hacerlo con terceros mediante las figuras de asociación o alianzas estratégicas con otros operadores privados o públicos.
Es así como, las referidas circulares, precisan que los prestadores de servicios de salud podrán, entre otras figuras, realizar asociaciones o alianzas estratégicas, tales como:
“I. La conformación de una asociación o alianza estratégica con otros prestadores de servicios de salud, para poder ofertar en conjunto los servicios de salud, siempre que no configure la doble habilitación de un mismo servicio o la subcontratación o intermediación de servicios de salud claramente prohibidas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
II. La contratación de un tercero operador de servicios de salud, persona natural o persona jurídica, o la asociación o alianza estratégica con este, para el suministro de los servicios de salud, bajo la figura de tercerización outsourcing o externalización para la prestación de servicios de salud, sin que dicho tercero operador, habilite los servicios objeto de la contratación o asociación”
De acuerdo con lo anterior, en aras de optimizar la prestación de servicios de salud a los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud es posible la conformación de asociaciones o alianzas estratégicas entre los diferentes prestadores de servicios de esa naturaleza.
Respecto de la asociación o alianzas estratégicas en la prestación de los servicios de salud, la Circular Externa 067 de 2010, establece como modalidades de estas la unión temporal y el consorcio entre prestadores para la oferta y contratación conjunta de dichos servicios, prescribiendo:
“El Prestador de Servicios de Salud podrá ofertar y contratar individualmente la prestación de servicios de salud con las ERP, las Entidades que oferten planes Adicionales de salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano, si tiene como suministrarlos, y si los posee habilitados, o podrá contratar la prestación de servicios con las ERP, las Entidades que oferten planes Adicionales de salud, los particulares y demás pagadores del sistema de salud colombiano ya no como PSS individualmente considerado, sino como una asociación o alianza de prestadores de servicios de salud, a través de la asociación o la alianza con otro u otros PSS bajo la figura de unión temporal o consorcio”.
Otra de las formas asociativas permitidas por las Circulares Externas 066 y 067 de 2010 la constituyen el outsourcing, la tercerización o externalización para la prestación de servicios de salud, las cuales permiten que un prestador de servicios de salud pueda ofertar y brindar los servicios que tenga habilitados a través de un asociado o un tercero contratado bajo esa modalidad, con el fin de presentar reducción de costos y aumento de la calidad, siempre y cuando cumplan con las condiciones e instrucciones establecidas para tal fin en la Circular 067 de 2010.
Para ese efecto el numeral “4. Asociación con un Tercero, o Contratación de un Tercero, para la Oferta de Servicios de Salud de los Prestadores de Servicios de Salud” de la Circular 067 de 2010, indica:
“Outsourcing, tercerización o externalización, es la práctica de proveerse de un producto o servicio de un tercero (…) El outsourcing, tercerización, o externalización, tiene por objeto la producción de bienes, la ejecución de obras y la prestación de servicios, cuyo propósito final sea un resultado específico. La prestación de servicios por outsourcing, tercerización, o externalización, podrá ser organizada:
a) Por profesión o especialidad, o maestría o doctorado, o
b) Por tecnologías, o por auxiliares, o
c) En procesos o subprocesos. Los procesos podrán contratarse en forma parcial o por subprocesos, correspondientes a las diferentes etapas de la cadena productiva, siempre atados al resultado final.” (Negrilla fuera de texto)
Así mismo, el numeral “4.2. Características del Outsourcing, Tercerización o Externalización de Servicios” ibidem, señala:
“Los servicios objeto del contrato o de la asociación por outsourcing, tercerización o externalización, serán prestados por el agente tercerizador o externalizador, con plena autonomía técnica, financiera, científica y administrativa, y asumiendo los riesgos en su realización, bajo los parámetros de eficiencia y calidad correspondientes, así como aquellos que las partes definan de manera concertada. En ningún caso, el PSS podrá intervenir directa o indirectamente en las decisiones internas del agente tercerizador o agente externalizador, y en especial en la selección del trabajador.” (Negrillas fuera de texto)
Es decir, el outsourcing, tercerización, o externalización, tiene por objeto la producción de bienes, la ejecución de obras y la prestación de servicios, cuyo propósito final será un resultado específico. Igualmente, es importante señalar que el agente tercerizador goza de autonomía técnica, financiera, científica y administrativa respecto del objeto del contrato. Además, la citada Circular indica:
“4.3.2. Habilitación de los Servicios de Salud Suministrados por Outsourcing, Tercerización o Externalización El servicio que el Prestador de Servicios de Salud suministre a través de un tercero asociado o contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, debe ser habilitado exclusivamente por el PSS y no por el tercero asociado o contratado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador”.
Entonces, quien se encuentra habilitado como prestador de servicios, es quien lo brinda y quien podrá suscribir los contratos con las Entidades Responsables del Pago (ERP), las entidades que ofrezcan Planes Adicionales de Salud -hoy Planes Voluntarios de Salud-, los particulares y demás pagadores del SGSSS, pero no el agente tercerizador o externalizador.
“Independientemente de que los servicios objeto de la asociación o del contrato de outsourcing, tercerización o de externalización sean ejecutados por el tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador, estos, siempre serán suministrados en forma exclusiva a nombre del prestador de servicios de salud y por ningún motivo podrán ser suministrados bajo cualquier orden a nombre del tercero contratado o asociado por outsourcing, tercerización, externalización, agente tercerizador o externalizador o de tercero alguno diferente al contratado o asociado”. (Negrillas y subrayado fuera de texto)
Si bien es cierto que el agente tercerizador o externalizador cuenta con plena autonomía técnica, financiera, científica y administrativa para ejecutar el objeto contractual pactado con el prestador de servicios, verbigracia, comercializar los servicios en nombre de este último, también es cierto que los mismos deben ser facturados a nombre del prestador de servicios de salud, habida cuenta que, al no encontrarse habilitado o inscrito en el REPS, el tercero no puede prestar, ofertar ni facturar en nombre propio.
Sin perjuicio de lo antes expuesto, es importante destacar que además de lo dispuesto en las circulares a las cuales se ha hecho alusión a lo largo de este escrito, el artículo 59 de la Ley 1438 de 2011 dispone expresamente para las Empresas Sociales del Estado la facultad para desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros.
“ARTÍCULO 59. OPERACIÓN CON TERCEROS. Las Empresas Sociales del Estado podrán desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros, Empresas Sociales del Estado de mayor nivel de complejidad, entidades privadas o con operadores externos, previa verificación de las condiciones de habilitación conforme al sistema obligatorio de garantía en calidad.”
En ese orden, indistintamente, del tipo de alianza estratégica que se forje para la prestación de servicios de salud, debe entenderse que si el servicio que se oferta y/o suministra se encuentra contenido en el Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS), el mismo hará parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, si los servicios de hemodinamia y cardiología invasiva y no invasiva se encuentran contenidos en el PBS, es claro que los mismos hacen parte del mencionado sistema.
Aclarado lo anterior, respecto de los interrogantes planteados con relación al pago del gravamen de estampilla pro-hospitales universitarios del orden departamental, se estima pertinente traer a colación lo señalado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público en el concepto número 010873 del 26 de marzo de 2015, cuya cita se efectúa a continuación:
“[…] De tal forma que para efectos de gravar actividades con impuestos territoriales, las Asambleas departamentales y los Concejos municipales deberán verificar que las mismas no sean aquellas que se realizan por organismos pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social con los recursos del sistema.
1. En relación con el impuesto de estampillas, el sujeto pasivo de las mismas es aquel que realiza una actividad gravada frente a la entidad territorial y sus organismos descentralizados, en la que participan funcionarios públicos quienes están en la obligación de fijar la estampilla y anularla.
El impuesto de estampillas es pagado por la persona natural o jurídica que realiza la actividad gravada frente a la entidad territorial, en ningún caso puede entenderse que el sujeto pasivo es la entidad territorial o alguno de sus organismos descentralizados.
Así las cosas, los contratos entre un organismo que pertenece al Sistema General de Seguridad Social y sus correspondientes proveedores pueden ser gravados con estampillas siempre y cuando el proveedor no sea un organismo perteneciente al Sistema General de Seguridad Social.
2. Independientemente de la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud y de los alcances de la mencionada Circular 064 del 23 de diciembre de 2010, este Despacho comparte la posición de la Corte Constitucional arriba referenciada.
3. En ningún caso un hospital u organismo público deberá pagar el impuesto de estampillas con ocasión de la contratación que realice con sus proveedores, en especial porque el sujeto pasivo de dicha actividad es la persona natural o jurídica que suscribe el contrato de provisión de bienes o servicios y no la entidad pública contratante. […]”
En idéntico sentido con Oficio 2-2011-016503 del 26 de mayo de 2011, dirigido a la Superintendencia Nacional de Salud se expresó:
“[…] En conclusión, en nuestro criterio y sin perjuicio de las competencias que en la materia tiene la Superintendencia de Salud, si las EPS o los PSS pagan bienes o servicios con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, independientemente de las autorizaciones legales para el gasto, y estos bienes o servicios no corresponden a la prestación del servicio público obligatorio de salud, los proveedores de los mismos son sujetos pasivos de impuestos territoriales de conformidad con la actividad que realizan y las entidades pagadoras de estos servicios deberán cumplir con las obligaciones de retención que les impone las correspondientes normas tributarias territoriales, puesto que ese mecanismo se constituye en un pago de impuestos para el prestador del servicio y no para el contratante […].”
En este orden de ideas, en relación con el cobro de tributos territoriales sobre actos y contratos que son financiados con recursos del sector salud, esta Dirección considera que los proveedores de bienes y servicios que no hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud son sujetos pasivos de impuestos territoriales, independientemente de la fuente de pago y las entidades pagadoras deberán cumplir con las obligaciones de retención en la fuente conforme las normas territoriales que imponen dichos deberes, pues una cosa es imponer gravámenes directamente a las entidades que integran el sistema de seguridad social en salud, y otra muy diferente es imponer el gravamen a los contratistas o proveedores de dichas entidades, diferenciando de manera clara la imposibilidad de gravar a éstas (entidades del sistema), y la posibilidad de gravar a aquellos (contratistas y proveedores).” (Subrayado fuera de texto)
Así las cosas, es claro que las entidades que no pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud son consideradas como sujetos pasivos de impuestos territoriales, tales como el relacionado con la estampilla prohospitales universitarios de orden departamental.
