CONCEPTO 0399491 DE 2022
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - TÉRMINO PARA COBRAR CUOTAS MODERADORAS O COPAGOS.
1. CONSULTA
” HECHOS RELEVANTES
Primero. Los prestadores de servicio de salud están obligados a descontar de los servicios el valor de los copagos o cuotas moderadoras.
Segundo. En el evento en que efectivamente se descuenten de las facturas el valor de los copagos o cuotas moderadoras pero el prestador de servicios no haya realizado el cobro al usuario, y por tanto exista esa deuda por parte del usuario y en favor el prestador de servicios, ¿cuál es el término en que dicho prestador de servicios tiene para iniciar el cobro por esos conceptos al respectivo usuario? ¿existe norma particular que regule los tiempos en los que los prestadores de servicio de salud puede realizar esos cobros?
(…)
PETICIONES De este modo, les solicito respetuosamente: Primero. RESPONDER de fondo la solicitud las siguientes inquietudes
1. ¿Cuál es el término en que dicho prestador de servicios tiene para iniciar el cobro por esos conceptos al respectivo usuario?
2. ¿Existe norma particular que regule los tiempos en los que los prestadores de servicio de salud puede realizar esos cobros? 3. Una vez prestados los servicios de salud, ¿por cuánto tiempo el usuario está obligado a pagar las cuotas moderadoras o copagos?”
2. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Decreto 780 de 2016
Decreto 4747 de 2007
Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
Para resolver sus inquietudes, resulta imperioso traer a colación el Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) “por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, que en sus artículos primero y segundo define las cuotas moderadoras y los copagos de la siguiente manera:
“Artículo 1º. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.
Artículo 2º. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
A su turno, el artículo tercero ibídem, señala que las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
En concordancia con lo anterior, el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993 indica como deber de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud el facilitar el pago, y pagar cuando corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
Así mismo, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, dispone:
“Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.
PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” (Negrilla fuera de texto).
Aunado a lo anterior, es una obligación por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, efectuar los cobros de copagos y cuotas moderadoras, tal como lo ordena el artículo 2.3.2.1.17 del Decreto 780 de 2016, así:
“Artículo 2.3.2.1.17 Obligación de cobrar copagos y cuotas moderadoras. Los valores correspondientes a los copagos que sean fijados por el Ministerio de Salud y Protección Social serán cobrados en forma obligatoria por parte de todas las EPS del régimen subsidiado y Entidades Promotoras de Salud (EPS), sin que haya lugar por dichas entidades a la modificación de dicho monto. Esta disposición aplicará frente a las cuotas moderadoras que sean fijadas en los regímenes contributivo y subsidiado por el Ministerio de Salud y Protección Social. En consecuencia todas las entidades promotoras de salud y EPS del régimen subsidiado estarán obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Ministerio de Salud y Protección Social.” (Subrayas fuera de texto).
Como se ve, para los afiliados cotizantes estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan de Beneficios en Salud. Y, en ningún caso, los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Así mismo, en materia de pago de cuotas moderadoras y de copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enuncia en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral sexto, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema constituyéndose hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Así las cosas, deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan de beneficios en salud, con excepción de aquellos previstos en los artículos 18, 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, o bien de los servicios exceptuados por el mismo artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004. Por tanto, están excluidos de la aplicación del copago los siguientes servicios:
1. Servicios y medicamentos para niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas.
2. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos hayan sido vulnerados.
3. Restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia.
4. Servicios de promoción y prevención.
5. Programas de control en atención materno infantil.
6. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
7. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
8. La atención inicial de urgencias.
9. La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
10. La consulta externa por médico especialista.
11. La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
12. Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
13. Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
Ahora bien, respecto de los mecanismos con que cuentan las EPS para recaudar los copagos y cuotas moderadoras, el inciso tercero del artículo 13 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS estableció:
“Igualmente podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valores o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado.”
Así mismo, el artículo 2.5.3.4.15 del Decreto 780 de 2016 dispone:
“RESPONSABILIDAD DEL RECAUDO DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS. La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista un recaudo efectivo de su valor.”
Por lo anterior, los contratos de prestación de servicios de salud entre PSS y ERP están regidos por una reglamentación legal que, exige unos requisitos y condiciones mínimas que deben ser tenidas en cuenta, entre ellos, los servicios contratados, mecanismos y forma de pago, aplicación de tarifas y mecanismos de solución de conflictos.
No obstante, la ERP no puede obligar al PSS a asumir el recaudo de copagos y cuotas moderadoras, toda vez que la responsabilidad es de las primeras y, en los acuerdos de voluntades, podrá pactarse que el recaudo de los mismos lo haga el prestador de servicios de salud solo si está de acuerdo, no pudiendo la ERP trasladar la responsabilidad a este.
Además, la norma es taxativa al señalar que las EPS pueden establecer libremente los procedimientos de recaudo de los copagos y cuotas moderadoras que más se adapten a su capacidad administrativa, verbigracia, bonos, estampillas, valoras o la cancelación en efectivo, sin embargo, en todo caso deben aceptar el pago de estos conceptos por cada evento si así lo solicita el afiliado.
Realizada las anteriores precisiones, en cuanto al primer y segundo interrogante de su consulta referente a “¿Cuál es el término en que dicho prestador de servicios tiene para iniciar el cobro por esos conceptos al respectivo usuario?” y “¿Existe norma particular que regule los tiempos en los que los prestadores de servicio de salud puede realizar esos cobros?”, debe tenerse presente que el literal b) del artículo 2.5.4.3 del Decreto 780 de 2016 señala que se consideran como entidades responsables del pago de servicios de salud las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado (EPS y EPS-S), las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.
Lo anterior, en consonancia con el artículo 2.5.3.4.15 del Decreto 780 de 2016 que preceptúa que la responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud y que en el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista un recaudo efectivo de su valor.
De esta forma, se debe entender que la obligación del recaudo de las cuotas moderadoras se encuentra en cabeza de las entidades responsables del pago de servicios de salud, sin embargo, la normatividad plantea igualmente la posibilidad de que dicha facultad pueda ser delegada en los prestadores de servicios de salud (IPS, ESE), siempre y cuando cumpla los requisitos señalados en el decreto antes citado.
Sobre el pago de las cuotas moderadoras por personas con capacidad para realizarlo, la honorable Corte Constitucional se ha pronunciado, en sentencia de tutela T-262 del primero de noviembre de 2013 con ponencia del magistrado Luis Ernesto Vargas Silva en el sentido de indicar que:
“Estos casos de exoneración de copagos y cuotas de recuperación son: “(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio. No obstante, “se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.” (Negrilla y subrayas fuera de texto).
Dicho pronunciamiento ha sido reiterado en sentencia T-062 de 2017 con ponencia del Dr. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, por lo que se tiene entonces que el máximo tribunal de lo constitucional, ha sido enfático en advertir que en los eventos en que las personas cuenten con capacidad de pago y requieran un servicio médico que no tengan como sufragar antes que le sea suministrado, la entidad a cargo de la prestación está obligada a brindarle alternativas de pago, sin que ello se constituya en un obstáculo para el acceso a los servicios.
No obstante lo anteriormente anotado, se debe advertir que no existe en el ordenamiento jurídico una disposición especifica que indique el tiempo para el inicio de los cobros de los copagos y las cuotas moderadoras, con personas que no se encuentren por disposición normativa exentas de realizarlo y que cuenten con capacidad de pago.
En cuanto a su tercera inquietud relacionada con determinar “(…) ¿por cuánto tiempo el usuario está obligado a pagar las cuotas moderadoras o copagos?” es menester recordar que en atención a lo señalado en los artículos 9 y 19 del Acuerdo 260 de 2004, existen dos tipos de topes en cuanto al pago de los copagos por los afiliados beneficiarios, a saber: el máximo monto a cobrar por la atención de un mismo evento (entendido este como la atención o manejo de una patología específica del paciente dentro del mismo año calendario); y el máximo a cobrar por año calendario, así:
“Artículo 9o. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario.
Artículo 10. Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.”
También se establece un principio de autonomía a favor de las EPS, que están en libertad de definir las frecuencias de aplicación de los copagos, para lo cual deben tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de los servicios. “Así mismo, están en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems” (art. 13 ibidem).
En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud.
