CONCEPTO 0782541 DE 2022
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<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - SOBRE RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
1. CONSULTA
“En este orden de ideas, de manera atenta y con ocasión de las funciones a su cargo, nos permitimos solicitar concepto frente a los siguientes interrogantes en los casos que exista conflicto entre la EPS y la xxxx, respecto del reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS: ¿Qué actuación administrativa es posible realizar antes de acudir al Juez Laboral? En el entendido que ya fue agotada la actuación administrativa por cuanto por parte de la Entidad se realizó la solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas y se interpuso el recurso de reposición en contra del acto administrativo que resolvió la anterior solicitud; el cual fue confirmado por parte de la EPS. ¿Qué otra actuación administrativa es posible realizar antes de acudir al Juez Laboral bajo el agotamiento del artículo 2.2.3.1.1 del Decreto 780 de 2016? ¿Se puede presentar queja o denuncia a la Superintendencia de Salud? ¿Qué mecanismos alternativos de solución de conflicto existen para dirimir estas controversias, a la luz de lo dispuesto en la Ley 640 de 2001 y demás disposiciones concordantes existen y evitar así acudir a un juez laboral de la jurisdicción ordinaria?”
2. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Decreto-ley 1295 de 1994
Decreto 2644 de 1994
Ley 640 de 2001
Ley 712 de 2001
Ley 776 de 2002
Ley 1122 de 2007
Ley 1437 de 2011
Ley 1438 de 2011
Ley 1562 de 2012
Ley 1755 de 2015
Decreto 780 de 2016
Ley 1949 de 2019
Decreto 1080 de 2021
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
En virtud de lo previsto en el artículo 206 de la Ley 100 de 1993, a los afiliados al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en calidad de cotizantes, el sistema, a través de las Entidades Promotoras de Salud – EPS, les reconocerá la incapacidad por enfermedad general:
“ARTÍCULO 206. INCAPACIDADES. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.”
Según lo expuesto, la incapacidad es una prestación económica reconocida a quienes ostentan la calidad de afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esto es, las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos y los trabajadores independientes con capacidad de pago.
La incapacidad puede tener origen en enfermedad común o en enfermedad laboral; además puede tener carácter temporal o carácter permanente y se liquida de conformidad con el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo y al tenor de las reglas previstas en los Decretos 780 de 2016 y 1333 de 2018.
La incapacidad será reconocida por la Empresa Promotora de Salud - EPS debiendo reconocer la prestación económica derivada de la incapacidad por enfermedad general, en la medida en que se haya cotizado en los términos previstos en el artículo 2.1.13.4 del Decreto 780 de 2016 15, el cual reza:
“Artículo 2.1.13.4 Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas. No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones”.
Se tiene entonces, que el pago de dicho reconocimiento se realiza a quienes ostenten la calidad de afiliados cotizantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es decir, a las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos y los trabajadores independientes con capacidad de pago y hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.
Dicha incapacidad puede derivar de enfermedad común o en enfermedad laboral; la cual además puede ser de carácter temporal o permanente, dando lugar a que el trabajador reciba un auxilio económico mientras dicha condición persista, debiéndose liquidar de conformidad con el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo y al tenor de las reglas previstas en los Decretos 780 de 2016 y 1333 de 2018.
El artículo 227 del Código Sustantivo de Trabajo establece:
“Artículo 227. Valor de auxilio. En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante.”
En cuanto al pago de las incapacidades, el parágrafo 1 del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016, señaló que:
“(…)
Parágrafo 1. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente.
En el Sistema General de Riesgos Laborales las Administradoras de Riesgos Laborales reconocerán las incapacidades temporales desde el día siguiente de ocurrido el accidente de trabajo o la enfermedad diagnosticada como laboral. Lo anterior tanto en el sector público como en el privado”. (Subrayado fuera del texto)
De acuerdo con lo anterior, el reconocimiento y pago de la incapacidad por enfermedad general correspondiente a los días 1 y 2 se hará a través del empleador y a partir del día 3 a través de las EPS.
Ahora bien, en lo referente a los plazos establecidos para el pago de las prestaciones económicas, el artículo 2.2.3.1.1 del Decreto 780 de 2016 señala que será realizado directamente por la EPS y entidades obligadas a compensar (EOC), a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. De igual manera establece que la revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante, cuyo incumplimiento dará lugar a realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante:
"ARTÍCULO 2.2.3.1.1. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo los aportantes y trabajadores independientes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas prestaciones económicas al aportante será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas.
PARÁGRAFO 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4 del Decreto Ley 1281 de 2002.
PARÁGRAFO 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar. (Art. 24 del Decreto 4023 de 2011)" (Negrillas fuera del texto)
Con relación al trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, existe regulación expresa en el artículo 121 del Decreto Ley 019 de 2012, según el cual:
“ARTÍCULO 121. Trámite de reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad y paternidad. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento. Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.”
En este orden de ideas, el reconocimiento de las incapacidades son responsabilidad tanto del empleador como de los demás actores del Sistema de Seguridad Social en Salud y Pensiones, cuando se trata de contingencias de origen común, y de la Administradora de Riesgos Laborales, cuando ha ocurrido un accidente de trabajo o una enfermedad laboral; y su liquidación se dará con base en el salario que el trabajador perciba, con la finalidad de que pueda subsistir.
3.1.¿Qué actuación administrativa es posible realizar antes de acudir al Juez Laboral? En el entendido que ya fue agotada la actuación administrativa por cuanto por parte de la Entidad se realizó la solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas y se interpuso el recurso de reposición en contra del acto administrativo que resolvió la anterior solicitud; el cual fue confirmado por parte de la EPS.
La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes del mismo cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud. De esta forma, las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias.
Es así como el artículo 4 del Decreto 1080 de 2021 establece las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud en el marco de la inspección, vigilancia y control respecto del cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de los sujetos vigilados.
Así mismo, el legislador, a través del artículo 6 de la ley 1949 de 2019, que modificó el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, atribuyó a la Superintendencia Nacional de Salud, funciones jurisdiccionales, “con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
De esta manera, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un Juez, los siguientes asuntos:
“Artículo 6°. Modifíquese el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, el cual quedará así: Artículo 41. Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos:
a) Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (Plan Obligatorio de Salud), cuando su negativa por parte de las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen ponga en riesgo o amenace la salud del usuario, consultando la Constitución Política y las normas que regulen la materia.
b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en los siguientes casos:
1. Por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen.
2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS) o entidades que se le asimilen para una atención específica.
3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud o entidades que se le asimilen para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
c) Conflictos derivados de la multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de este con los regímenes exceptuados.
d) Conflictos relacionados con la libre elección de entidades aseguradoras, con la libre elección de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud dentro de la red conformada por la entidad aseguradora; y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
e) Conflictos entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y/o entidades que se le asimilen y sus usuarios por la garantía de la prestación de los servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios, con excepción de quellos expresamente excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud. f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(…)”
Es necesario tomar en cuenta que con la vigencia de la Ley 1949 de 2019, se suprimió la competencia del “literal g) del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011” que establecía dentro de la función jurisdiccional, la facultad para conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador; por ende, la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para conocer y fallar en asuntos referentes a prestaciones económicas.
En ese contexto, si la solicitud de reconocimiento de prestaciones económicas se ajusta a los mandatos normativos, la negativa es irregular, entonces el titular del derecho debe iniciar las acciones legales tendientes al reconocimiento; pero si la negativa es legítima, es decir, la solicitud no satisface los mandatos legales y reglamentarios, no puede ser reconocida de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De manera que en cada caso se debe determinar las razones en las cuales se funda la negativa de reconocimiento y pago, para verificar si tienen un sustento legal conforme al marco normativo aplicable; al existir controversia sobre las pretensiones de contenido económico, estas pueden ser dirimidas a través de un juez laboral de la jurisdicción ordinaria, en atención a las competencias del numeral 4º, artículo 2º de la Ley 712 de 2001, que señala:
“Artículo 2. Competencia General. La Jurisdicción Ordinaria, en sus especialidades laboral y de seguridad social conoce de: (…) 4. Las controversias relativas a la prestación de los servicios de la seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con contratos”.
3.4. ¿Qué otra actuación administrativa es posible realizar antes de acudir al Juez Laboral bajo el agotamiento del artículo 22.3.1.1 del Decreto 780 de 2016? ¿Se puede presentar queja o denuncia a la Superintendencia de Salud? De acuerdo con el Parágrafo 2° del artículo 2.2.3.1.1 del Decreto 780 de 2016, cuando se presente incumplimiento de la EPS o la EOC en el pago de las prestaciones económicas el aportante debe informar a la esta superintendencia para que actúe de acuerdo con sus funciones y competencias.
El interesado puede ingresar a la página web de esta entidad por el link https:// www.supersalud.gov.co/es-co, opción “Peticiones, reclamos, demandas y denuncias”, donde encontrará la información general, normativa y los requisitos.
3.5.¿Qué mecanismos alternativos de solución de conflicto existen para dirimir estas controversias, a la luz de lo dispuesto en la Ley 640 de 2001 y demás disposiciones concordantes existen y evitar así acudir a un juez laboral de la jurisdicción ordinaria?”
En cuanto a los métodos alternativos de solución de conflictos en Colombia – MASC, sirven para resolver controversias: la conciliación en derecho, la conciliación en equidad, el arbitraje, la amigable composición, siendo el Ministerio de Justicia y del Derecho la entidad encargada de ejercer sobre ellos las funciones de control, inspección y vigilancia (Ley 640 de 2001 – artículo 18).
El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011, artículo 28.
