CONCEPTO 985931 DE 2023
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<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA – ACCESO A VIÁTICOS PARA ASISTIR A CITAS MÉDICAS EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU RESIDENCIA.
CONSULTA
“(…)
1) quienes tienen derecho a solicitar y recibir los viáticos para asistir a citas de control, estudios y demás a ciudades diferentes a su sitio de residencia, si es direccionado por su EPS, existiendo en su lugar de residencia el servicio requerido.
2) cuales son los municipios o corregimientos actuales con la primas adicionales para zonas especiales por dispersión geográfica.
3) los afiliados al sistema de salud del régimen contributivo tienes (SIC) derechos legales a solicitar viáticos.
4) la EPS no vulnera el derecho a la salud y la oportuna atención primaria de sus afiliados, cuando por sus conveniencias políticas y económicas toma la decisión de direccionar sus servicios a otras ciudades, EXISTIENDO en el lugar de residencia de sus afiliados el prestador adecuado, el cual les venía prestando su atención oportuna.
5) cuales son los requisitos legales que debe adjuntar una EPS en una respuesta a una solicitud de viáticos, para solventar la negación de la misma (…)”.
MARCO NORMATIVO
-- Ley 1122 de 2007
-- Decreto 1080 de 2021
-- Ley 1438 de 2011
-- Decreto 019 de 2012
-- Ley 1251 de 2008
-- Ley 1751 de 2015
-- Resolución 2808 de 2022
-- Sentencia T-122 de 2021
DESARROLLO DE LA CONSULTA
La Superintendencia Nacional de Salud es una entidad de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, vela porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud.
Precisado lo anterior, se procederá a realizar un análisis de manera general de las normas aplicables a las diferentes inquietudes presentadas para dar respuesta a los numerales 1, 3, 4 y 5, de la siguiente forma:
“(…) 1) quienes tienen derecho a solicitar y recibir los viáticos para asistir a citas de control, estudios y demás a ciudades diferentes a su sitio de residencia, si es direccionado por su EPS, existiendo en su lugar de residencia el servicio requerido.
3) los afiliados al sistema de salud del régimen contributivo tienes (SIC) derechos legales a solicitar viáticos.
4) la EPS no vulnera el derecho a la salud y la oportuna atención primaria de sus afiliados, cuando por sus conveniencias políticas y económicas toma la decisión de direccionar sus servicios a otras ciudades, EXISTIENDO en el lugar de residencia de sus afiliados el prestador adecuado, el cual les venía prestando su atención oportuna.
5) cuales son los requisitos legales que debe adjuntar una EPS en una respuesta a una solicitud de viáticos, para solventar la negación de la misma (…)”.
Respuesta: El derecho a la salud se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política Nacional, y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y 1751 de 2015. Es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad a todas las personas, siguiendo los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad.
El artículo 10 de la Ley 1751 de 2015, establece los derechos y deberes que tienen los usuarios, relacionados con el acceso a la prestación de servicios con criterios de calidad, oportunidad y de atención integral, así:
“Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud:
a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad;
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno;
c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante;
d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud;
e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley;
f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos;
g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma;
h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer;
i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos;
j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad;
k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad, de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine;
l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito;
m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos;
n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley;
o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento;
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio;
q) Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad”.
(Subrayado fuera del texto).
La Honorable Corte Constitucional(13) se ha pronunciado respecto a la accesibilidad del derecho a la salud, siendo el propósito general del Estado que todas las personas, especialmente las que se encuentran en condición de vulnerabilidad, puedan acceder al sistema, y que una vez se haya tenido acceso al servicio, este debe mantenerse constante y no pueda ser descontinuado por motivos administrativos o económicos.
Ahora bien, frente a los gastos de transporte, la Resolución 2808 de 2022, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, establece lo relacionado con los derechos de transporte para recibir servicios de salud, la cual consagra:
“Artículo 107. Traslado de pacientes. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPS incluyen el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:
1. Movilización de pacientes con patología de urgencias, desde el sitio de ocurrencia de la misma, hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia.
2. Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente, para estos casos, está financiado con recursos e la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Así mismo, se financia el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria. Si el médico así lo prescribe.
Artículo 108. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces, recibe o no una UPC diferencial.” (Subraya fuera de texto).
De acuerdo con lo anterior, se tiene que con cargo al Plan de Beneficios en Salud, la EPS se encuentra en la obligación de reconocer el servicio de transporte acuático, aéreo y terrestre en los eventos descritos en el artículo 107, y en tratándose de transporte diferente a la ambulancia, en aquellas zonas geográficas que por dispersión poblacional se reconoce una UPC adicional.
Igualmente, las EPS o las entidades que hagan sus veces, tendrán que asumir el transporte cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de la misma resolución(14), o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
Adicional a lo anterior, la Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia, ha definido otros eventos en los cuales considera las EPS deben asumir el servicio de transporte de sus afiliados. Así, en sentencia T-122 de 2021 señaló:
“(...) la Sala Plena unificó su criterio en el sentido de que cuando un usuario del Sistema de Salud debe desplazarse de su municipio o ciudad de residencia para acceder a un servicio de salud ambulatorio que requiere y está incluido en el plan de beneficios vigente, pues la EPS autorizó la prestación de tal servicio en una institución prestadora por fuera de dicho municipio o ciudad, la EPS debe asumir el servicio de transporte, por cuanto no hacerlo podría equivaler a imponer una barrera de acceso al servicio. Este servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio no requiere prescripción médica porque es después de la autorización de la EPS (que sigue a la prescripción) que el usuario sabe en dónde exactamente le prestarán el servicio ordenado por su médico. Por eso, el cubrimiento del servicio de transporte intermunicipal es responsabilidad de la EPS desde el momento en que autoriza la prestación del servicio de salud en un municipio distinto a aquél donde vive el usuario. Adicionalmente, la Corte Constitucional aclaró, en la misma Sentencia SU-508 de 2020, que no es exigible que el usuario pruebe la falta de capacidad económica para que la EPS esté obligada a asumir el servicio de transporte intermunicipal, dado que este es un servicio financiado por el Sistema de Salud para asegurar el acceso a los servicios que requiere.
(…)
Ahora bien, adicionalmente a las reglas ya resumidas, con respecto a los usuarios que requieren de un acompañante, en la jurisprudencia reiterada sobre el tema, la Corte ha establecido que una EPS vulnera el derecho a la salud de una persona afiliada a ella que debe salir del municipio o ciudad donde reside para acceder a un servicio o tecnología incluida en el plan de beneficios vigente, cuando no cubre los gastos de transporte y estadía de su acompañante, siempre y cuando se cumplan las siguientes tres condiciones: (i) que el usuario dependa de un tercero para desplazarse; (ii) que “requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”; y (iii) que ni el usuario ni su familia tengan los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos mencionados”. (Negrilla fuera de texto).
De acuerdo con lo anterior, las entidades responsables del afiliado al SGSSS están en la obligación y deber constitucional, legal y reglamentario de garantizar el conjunto de tecnologías en salud y servicios complementarios que se reconozcan con los recursos públicos asignados a la salud. Para el caso del servicio de transporte, será suministrado en los eventos definidos en la Resolución 2808 de 2022 y cuando exista fallo de tutela que así lo ordene.
Sobre el particular, el Ministerio de Salud y Protección Social, en concepto No. 202134101201331 de julio de 2021, se pronunció en los siguientes términos:
“Ahora bien, con respecto a la consulta, se procede a resaltar que las entidades responsables del afiliado al SGSSS, están en la obligación y deber constitucional, legal y reglamentario de garantizar el conjunto de tecnologías en salud y servicios complementarios que se reconozcan con los recursos públicos asignados a la salud, bien sean estos a través de la Unidad de Pago por Capitación, presupuestos máximos o mediante el proceso de recobro/cobro ante la ADRES, acorde a los recursos y fuentes de destinación específica y según corresponda.
Las EPS o entidades responsables del afiliado, no se pueden negar a la garantía y acceso efectivo y oportuno de las tecnologías en salud o servicios reconocidos con recursos públicos asignados a la salud, siendo claro que la Resolución 2481 de 2020, describe las tecnologías en salud que se reconocen con la Unidad de Pago por Capitación. La precitada Resolución 2481 de 2020 en lo que respecta a transporte o traslado de pacientes dispuso los artículos 121 y 122. Siendo así claro, que el transporte en ambulación, a criterio del artículo y el concepto del médico tratante estará financiado con la Unidad de Pago por Capitación, para la atención de urgencias, en los casos de referencia o contrarreferencia y en el paciente remitido a la atención domiciliaria.
En lo que respecta al transporte del paciente ambulatorio, se dispuso en el artículo 122 de la misma Resolución 2481. “Artículo 122. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces, recibe o no una UPC diferencial”.
Es así como, el traslado del paciente ambulatorio en medio diferente a la ambulancia se financia con la UPC en lo que respecta a la prima adicional por zona especial por dispersión geográfica, teniendo en cuenta que el anexo técnico de la Resolución 2503 de 2020, describe los municipios y corregimientos que conforman las zonas especiales por dispersión geográfica.
Entre tanto la Resolución 205 de 2020 modificada por las resoluciones 586 y 593 de 2021, establece las condiciones, criterios, metodología, servicios y tecnologías en salud que se reconocen con recursos públicos asignados a la salud de destinación específica como son presupuestos máximos, y que las EPS o EOC deben garantizar el suministro efectivo y acceso oportuno.
El servicio de transporte del paciente ambulatorio en medio diferente a la ambulancia, cuando no cumpla con los criterios del artículo 122 de la Resolución 2481 de 2020 y en el marco de la Resolución 856 de 2021 y las resoluciones 1885 y 2438 de 2018, bajo los criterios del profesional de la salud tratante la EPS deberá garantizar y el profesional de la salud tratante en su rol prescriptor realizar la prescripción por la herramienta tecnológica MIPRES, en aplicación de la Ley 1751 de 2015 artículo 17 “AUTONOMIA PROFESIONAL” y pasar por el análisis y aprobación de la Junta de Profesionales de la Salud, artículo 19 y siguiente de la precitada Resolución 2438 de 2018. (…) Siendo claro que, a partir de la Ley 1751 de 2015 en articulación armónica con las demás normas del sistema de salud y del SGSSS, particularmente los artículos 4 y 8 de la prenombrada ley estatutaria, las EPS deberán garantizar las tecnologías en salud y servicios complementarios, así como el acceso oportuno y efectivo, sin que trámites administrativos se constituyan en barreras de acceso y negación de servicios a la protección y garantía al derecho fundamental a la salud”.
En conclusión, las EPS o entidades responsables del afiliado, no pueden negar a la garantía y acceso efectivo y oportuno de las tecnologías en salud o servicios reconocidos con recursos públicos asignados a la salud, y en cuanto al servicio de transporte, su suministro tendrá que efectuarse en las condiciones descritas a lo largo del presente escrito.
Por último, respecto al interrogante contenido en el numeral 2: “cuáles son los municipios o corregimientos actuales con la primas adicionales para zonas especiales por dispersión geográfica”, se informa que procedimos a solicitar apoyo a la Superintendencia Delegada para Entidades de Aseguramiento en Salud, la cual, mediante memorando 20233100000055533 informó lo siguiente:
“(…)de acuerdo con lo establecido en el artículo 182.(15) de la Ley 100 de 1993, se dispuso que para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos actualmente en el listado de servicios y tecnologías en salud, para cada afiliado, se reconocerá a cada entidad promotora de salud – EPS-, un valor per cápita que se denominará Unidad de Pago por Capitación, UPC, la cual se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología, entre otros, y será definida de acuerdo con los estudios técnicos realizados desde el Ministerio de Salud y Protección Social.(16)
Por ello, el Ministerio de Salud y Protección Social(17) como entidad responsable de emitir los lineamientos en salud, generó la Resolución 2809 de 2022(18), que señala taxativamente en el denominado “Anexo 1” el listado de municipios y áreas no municipalizadas de departamentos, a los que se les reconocerá prima adicional por zona especial de dispersión geográfica. Se adjunta Resolución.
13. Corte Constitucional. Sentencia T-266 de 2020. MP. Alberto Rojas Ríos.
14. Artículo 10. Puerta de entrada al sistema. El acceso primario a los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC se hará en forma directa, a través del servicio de urgencias o por los servicios de consulta externa médica, odontológica general, enfermería profesional o psicología. Podrán acceder en forma directa a los servicios de consulta especializada de pediatría las personas menores de 18 años, obstetricia para las pacientes obstétricas durante todo el embarazo y puerperio o medicina familiar para cualquier persona, sin requerir remisión por parte del profesional de puerta de entrada aquí señalado, cuando la oferta disponible así lo permita.
15. DE LOS INGRESOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un valor percápita <sic>, que se denominará Unidad de Pago por Capitación UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4>, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud<1>.
16. 4. - En lo referente al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, debe tenerse en cuenta que lo dispuesto por el artículo 3 de la Ley 1122 de 2007, publicada en el Diario Oficial No. 46.506 de 9 de enero de 2007, "por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones", el cual dispone:
"ARTÍCULO 3o. COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD: CREACIÓN Y NATURALEZA. Créase la Comisión de Regulación en Salud (CRES) como unidad administrativa especial, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social.
17. Decreto 4107 de 2011. “Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social.”
18. Por la cual se fija el valor anual de la Unidad de Pago por Capitación - UPC que financiará los servicios y tecnologías de salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2023 y se dictan otras disposiciones
