CONCEPTO 1187881 DE 2022
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
CONSULTA - COBRO DE MEDICINA PREPAGADA PARA ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS
1. CONSULTA
““La presente es para solicitar la ley que regula el aumento del cobro de la prepagadas cuando se cumple 60 años en adelante, cuánto debe ser el porcentaje de aumento que los regula a ellos para que el aumento se dé de una manera justa para el adulto mayor?
Pienso que están discriminado el adulto mayor, sobre todo Porque es una edad donde se disminuye su capacidad laboral, y si ya llevan varios años en una prepagada la prepagada como entidad de salud debe ser más preventivos para evitar que sus clientes generen altos costos con programas de prevención promoción seguimiento de pacientes.
Siento que están vulnerando la fragilidad de todos los adultos mayores y quiero que se me dé respuesta a los interrogantes que ahora que tengo. Mi prepagada es (…) y siento que su aumento es exagerado.”
2. MARCO NORMATIVO
Ley 100 de 1993
Ley 1122 de 2007
Ley 1437 de 2011
Ley 1438 de 2011
Ley 1755 de 2015
Decreto 780 de 2016
Ley 1949 de 2019
Decreto 1080 de 2021
3. DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
A continuación, se da respuesta al interrogante planteado:
3.1. ¿La presente es para solicitar la ley que regula el aumento del cobro de la prepagadas cuando se cumple 60 años en adelante, cuánto debe ser el porcentaje de aumento que los regula a ellos para que el aumento se dé de una manera justa para el adulto mayor?
La normativa que regula las actividades de inspección, vigilancia y control, de esta Superintendencia en relación con la prestación de servicios de salud por las Entidades de Medicina Prepagada entre otros, se encuentra en la Ley 100 de 1993 (artículo 169), la Ley 1438 de 2011 (artículos 37 a 41), el Decreto 780 de 2016 (artículos 2.1.13.7, 2.2.4.1 a 2.2.4.6) y el Decreto 1080 de 2021.
Las compañías de medicina prepagada ofrecen Planes Voluntarios de Salud y el suministro de estos servicios se realiza mediante contratos voluntarios, financiados totalmente por el afiliado, o las empresas que así lo establezcan, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización; es decir, son beneficios opcionales y voluntarios en salud, cuya prestación no es obligación del Estado, porque no forman parte del servicio público esencial en salud y por ello, son financiados con recursos propios del usuario que voluntariamente los contrata.
Por ende, las relaciones entre la compañía de medicina prepagada que ofrece Planes Voluntarios de Salud y las personas que se adhieren a estos contratos, se rigen por las cláusulas y condiciones pactadas, que corresponden a la voluntad y autonomía de las partes, dentro de las cuales están los servicios de salud ofrecidos y las características de los mismos, los riesgos amparados, sus limitaciones y exclusiones, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias en su ejecución e interpretación, por tanto, son ley para las partes y en ellos se obligan recíprocamente, es decir, son contratos de índole privada, de naturaleza civil - comercial, bilaterales, conmutativos, onerosos, principales, consensuales y de ejecución sucesiva, en los términos del Código Civil, regidos por los principios de libertad y buena fe contractual, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias e interpretación. Así, las controversias que se deriven de estos acuerdos deben ser resueltas por la jurisdicción ordinaria.
Luego, el particular que los contrata, debe dar cumplimiento a lo pactado con la entidad contratante que ofrece un servicio privado de interés público, advirtiendo que aun cuando se trate de un contrato privado entre una entidad que ofrece estos servicios y el particular, el mismo está vigilado por el Estado y las partes contratantes deben dar cumplimiento a lo pactado en el contrato (Decreto 780 de 2016, artículo 2.2.4.2 Definición de planes voluntarios de salud).
Los contratos de Planes Voluntarios de Salud en general deben cumplir con unos requisitos mínimos establecidos en el Decreto 780 de 2016 (artículo 2.2.4.1.16, 2.2.4.1.17 y 2.2.4.1.18), y la Circular Externa 047 de 2007, la Superintendencia Nacional en el Título II, “Entidades Administradoras de Planes de Beneficios”, Capítulo Segundo “Empresas que administran planes adicionales de salud”, numeral 2 “Planes de Medicina Prepagada”.
Es necesario recalcar que las relaciones entre la entidad que ofrece estos planes de Salud y las personas que suscriben de este tipo de contratos, se rigen por las cláusulas formalmente pactadas en dichos acuerdos de voluntad, toda vez que a la luz del Código Civil los contratos son ley para las partes.
La relación jurídica contractual suscrita entre el usuario y la empresa de medicina prepagada constituye un acuerdo de voluntades entre las partes, y le son aplicables las normas generales del derecho, en concordancia con lo indicado en los artículos 1494 y siguientes, del Código Civil; al ser un acuerdo de voluntades en el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa, le es aplicable el artículo 1602 del Código Civil.
La entidad de Medicina Prepagada debe cumplir con la totalidad de los servicios de salud ofrecidos de conformidad con las cláusulas contractuales pactadas con el usuario, ya que los contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones, dentro de las cuales están los servicios de salud ofrecidos y las características de los mismos, los riesgos amparados y sus limitaciones y exclusiones, según la definición mencionada, por lo que una vez determinada con claridad la situación de salud del afiliado y/o sus beneficiarios a la fecha de su suscripción, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias y las exclusiones, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en alguna de estas dos situaciones, deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
Los contratos que suscriban las empresas de medicina prepagada de forma individual, familiar o colectiva, son de naturaleza privada, en consecuencia, la relación que surge entre las partes contratantes se rige por normas de derecho privado y por los principios generales del derecho, aplicables a la celebración y ejecución de los contratos.
En relación con el régimen de estas entidades contenido en el mismo Decreto 780 de 2016, en el Capítulo 1 dedicado al Plan de Atención Complementaria, se destaca los artículos 2.2.4.1.3., 2.2.4.1.4., 2.2.4.1.5., 2.2.4.1.6. 2.2.4.1.8. 2.2.4.1.9., 2.2.4.1.11, 2.2.4.1.14, 2.2.4.1.15, 2.2.4.1.22, que regulan su definición, procedimiento de creación, patrimonio para operación del Plan de Atención Complementaria; objeto social que es determinado, monto del capital, causales de revocatoria o suspensión de la autorización de funcionamiento, reserva legal, régimen de incompatibilidades e inhabilidades y de control, prohibiciones, entre otros.
3.2. Pienso que están discriminado el adulto mayor, sobre todo Porque es una edad donde se disminuye su capacidad laboral, y si ya llevan varios años en una prepagada la prepagada como entidad de salud debe ser más preventivos para evitar que sus clientes generen altos costos con programas de prevención promoción seguimiento de pacientes.
Siento que están vulnerando la fragilidad de todos los adultos mayores y quiero que se me dé respuesta a los interrogantes que ahora que tengo. Mi prepagada es (…) y siento que su aumento es exagerado.
Esta Dirección Jurídica no está legalmente facultada, ni tiene competencia para pronunciarse mediante concepto, sobre los juicios subjetivos de una de las partes contratantes de un plan de medicina prepagada, el cual como quedó esbozado a lo largo de este escrito, es voluntario para las partes que lo suscriben, y ajeno al Plan de Beneficios en Salud.
Sin embargo, frente a las tarifas de los planes de medicina prepagada, el artículo 2.2.4.1.29 del Decreto 780 de 2019, establece lo siguiente:
“Artículo 2.2.4.1.29 Reglas Generales.
1. PROYECCIÓN DE TARIFAS. Las entidades, dependencias o programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
2. CONTROL PREVIO POR INEXACTITUDES. Cuando la Superintendencia comprueba que la entidad presentó cifras con inexactitudes que no estén plenamente justificadas en hechos imprevisibles o que el incrementos se originó en incentivos ilegales, carencia de los estudios actuariales correspondientes, manejo ineficiente de los gastos administrativos respecto de los porcentajes ponderados del sector, ajustes en la contabilidad ordenados conforme a las disposiciones legales o requerimientos de patrimonio ordenado por la autoridad, podrá ser sometida al régimen de autorización previa de tarifas por un período que podrá llegar hasta los 18 meses.
3. GENERALIDAD DE LA TARIFA. El reajuste de tarifas en ningún caso podrá implicar exclusiones discriminadas por individuo, familia o grupo determinado.
4. PRINCIPIOS. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo como la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquel en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la Junta de Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan.
(Artículo 26 del Decreto 1570 de 1993, numeral 2 modificado por el artículo 10 del Decreto 1486 de 1994)”
Como se observa, la norma establece que las empresas de medicina prepagada deben estar en capacidad de suministrar a sus usuarios la proyección del aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente, pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores, tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos.
Las tarifas que señalen las empresas de medicina prepagada, de acuerdo con el numeral 4 del mencionado artículo, deben reunir las siguientes condiciones:
1. Conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo como la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%).
2. Sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquél en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad.
3. Ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad.
4. Ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad. De esta forma, es claro que el incremento en las tarifas de los planes voluntarios de salud, no corresponde a un porcentaje reglado de manera expresa y corresponde al resultado de un análisis fundamentado en estudios actuariales acordes con los planes y programas ofrecidos.
Ahora bien, la Circular Externa 020 de 2015 de la Superintendencia Nacional de Salud, que modificó en lo pertinente a la Circular Única 047 de 2007 establece lo siguiente para los Planes de Medicina Prepagada:
"Las Empresas de medicina prepagada deberán remitir a esta Superintendencia, las notas técnicas de los productos y/o planes de acuerdo con lo establecido en el Capítulo VII, Título II de la presente circular".
De conformidad con lo anterior, la definición de Nota Técnica fue establecida en la misma Circular 20 de 2015, así:
"1. DEFINICIÓN
La nota técnica es el documento que contiene todas las características generales, supuestos, y metodologías para el cálculo de las tarifas, reservas técnicas y demás particularidades que se requieren para el aseguramiento en salud. Este documento debe contener todas las variables de tipo actuarial que sean necesarias y suficientes para determinar el equilibrio financiero que debe existir entre los recursos y los gastos.
La nota técnica debe describir de manera clara la información, supuestos y metodologías utilizadas en el cálculo de las tarifas y las reservas técnicas, de tal forma que un actuario pueda evaluar la validez de las metodologías y supuestos utilizados. Las bases de datos, hoja de cálculo y cualquier otra documentación relevante en el cálculo deben presentarse junto con la nota técnica para su aprobación y debe estar a disposición de esta Superintendencia en caso que ésta la requiera."
Más adelante, la mencionada Circular dispone:
"2.6. Para las modificaciones de tarifa y/o cobertura de un producto y/o plan de medicina prepagada, servicio de ambulancia prepagada o plan complementario, la entidad presentará la nota técnica correspondiente a esta Superintendencia.
(...)
4.3 Cumplimiento. Las notas técnicas para entidades nuevas, productos y/o planes de servicios nuevos podrán ser presentadas en cualquier momento del año. Las notas técnicas de aquellos productos y/o planes existentes de medicina prepagada, servicio de ambulancia prepagado o plan complementario deberán actualizarse cada año y remitirse a la Superintendencia Nacional de Salud, en los anexos técnicos correspondientes a mas tardar el 30 de noviembre de cada año."
Así entonces, conforme lo anterior se concluye que las entidades que ofrecen planes de medicina prepagada están facultadas para realizar incrementos en los costos de las tarifas, siempre que los mismos se ajusten a las condiciones previstas en las normas, en la Circular Externa 020 de 2015 y aplicando lo contenido en sus contratos. Así, no se cuenta con una norma estándar que fije un determinado aumento y que aplique para todas las empresas de medicina prepagada, pues como se indicó, las condiciones particulares en cada una de ellas hace que tales tarifas sean diferentes; esto es, teniendo en cuenta los grupos etarios de personas, el estado de salud, el riesgo que representa la población que ha suscrito los planes, la edad, el contenido de las notas técnicas y otros factores financieros, hacen que los planes de medicina prepagada tengan diferentes costos al realizar comparaciones entre las distintas empresas que los ofrecen.
