CONCEPTO 20231600001188631 DE 2023
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<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA - Negación de servicios por parte de las IPS
LA CONSULTA
“1. De acuerdo con lo estipulado en la Circular Única 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, por favor indicar si la obligación de entregar a los usuarios el FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS debidamente diligenciado, cuando no se autorice la prestación de un servicio o la entrega de un medicamento, es una obligación exclusiva a cargo de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB), o si dicha obligación es aplicable también a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
2. En caso que la obligación de diligenciar y entregar a los usuarios el FORMATO DE NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS aplique tanto para las EAPB como para las IPS, por favor indicar en qué casos les corresponde a las IPS emitir dicho formato”.
MARCO NORMATIVO
- Ley 100 de 1993
- Decreto 1080 de 2021
- Ley 1751 de 2015
- Decreto 780 de 2016
- Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
Respecto a su consulta, es preciso resaltar que, las precisiones a emitir en la presente comunicación responden a un análisis general de las normas aplicables, por lo tanto, se procederá a realizar una contextualización de la normativa.
El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un derecho irrenunciable y “un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”.
En concordancia con lo anterior, los artículos 1 y 2 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 determinan que el derecho a la salud es de carácter fundamental, autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo, por lo tanto, esta prerrogativa “comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”.
En línea con lo anterior, el artículo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 precisó cuáles son los componentes medulares de ese derecho, así:
[...] Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud:
a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad;
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno;
c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante;
d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud;
(...)
i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos;
(...)
l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito;
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio;
[...]”.
El artículo 15 ibídem, establece la obligatoriedad de la prestación de servicio de salud, con el fin de atender el derecho fundamental a la salud, así:
"Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.
(...)”.
De las normas anteriormente transcritas, resulta claro que los usuarios del sistema de salud tienen el derecho: (i) a recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas y sugerencias; (ii) a participar individual o colectiva en todas las instancias de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras y del Sistema de Seguridad Social en Salud; (iii) a acceder a los servicios, tecnologías de salud y medicamentos que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad, y (iv) a recibir un trato digno.
En cuanto al Sistema de Atención e Información a Usuarios, el artículo 2.10.1.1.5 del Decreto 780 de 2016, prevé:
"Artículo 2.10.1.1.5. Sistema de atención e información a usuarios. Las instituciones prestadoras de servicios salud, sean públicas, mixtas o privadas, garantizarán:
1. Un sistema de información y atención a los usuarios a través de una atención personalizada que contará con una línea telefónica abierta con atención permanente de veinticuatro (24) horas y garantizarán, según los requerimientos de ese servicio, el recurso humano necesario para que atienda sistematice y canalice tales requerimientos.
2. Implantar articulado al sistema de información sectorial, un control de calidad del servicio, basado en el usuario.
PARÁGRAFO 1. El Servicio de Atención al usuario de los centros y puestos de salud podrá estar centralizado en el Hospital de Primer Nivel de Atención del Municipio o Distrito, con el cual se establecerán los mecanismos de retroalimentación y control que sean del caso.
PARÁGRAFO 2. Cuando las condiciones locales impidan disponer del servicio telefónico como un medio idóneo para el sistema de información de que trata el presente artículo, se deberá establecer un sistema de información permanente, consultando los medios más idóneos de los cuales se disponga en la localidad o la región.”
Por su parte, con relación a las Oficinas de Atención al Usuario, la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la Circular 008 de 2018, estableció en el numeral 3.1 unas obligaciones en cabeza de las EAPB e IPS, así:
“3.1. OFICINA DE ATENCIÓN AL USUARIO.
Las EAPB e IPS, deben tener al menos una oficina de atención al usuario de manera personalizada en los departamentos donde opera y disponer del número de oficinas que se requieran para mantener condiciones de atención digna en los lugares donde cuente con afiliados.
Las Oficinas de Atención al Usuario deberán implementar las normas de calidad y accesibilidad vigentes(16), y para ello contarán, por lo menos, con las siguientes características:
g) Publicaciones. Se debe implementar un mecanismo mediante carteleras físicas y/o digitales donde se informe permanentemente a los usuarios de la sala de espera, sobre los siguientes temas:
- Derechos y deberes de los usuarios.
- Canales de atención y medios de acceso a los diferentes trámites ofrecidos por la vigilada.
- Ubicación y dependencia que recibirá y resolverá las peticiones por ellos presentadas.
- El derecho a que se entregue el formato de negación de servicios, si es del caso.
- Mecanismos de participación ciudadana.
- La demás información que el vigilado considere relevante”.
Dentro de la circular también se establece el deber tanto de las Empresas Promotoras de Servicios como de las Instituciones Prestadoras de Servicios de dar a conocer a sus afiliados la información sobre los procedimientos de negación de servicios de salud.
En el Título VII de la Circular Única - Protección de los Usuarios y la participación ciudadana, sobre la protección al usuario y de manera general la Superintendencia Nacional de Salud, imparte instrucciones a todas las entidades e instituciones responsables del aseguramiento o quien hagas sus veces y a los prestadores de servicios de salud, que ofrezcan a sus usuarios un acceso acorde con sus características particulares, en condiciones dignas y de manera que se garantice la materialización de los citados derechos, principios y elementos, propios del Derecho Fundamental a la Salud, y aquellos que se agreguen la evolución fáctica, científica y/o normativa.
De igual forma dentro de la circular se establece el lineamiento que cuando una PQR sea contestada de manera negativa, la respuesta debe sujetarse al formato de negación de servicios y ser efectuada exclusivamente a través de profesionales de la salud, ampliamente capacitados para emitir concepto. Es decir que, en caso de negación, es obligación de las EAPB e IPS, diligenciar completamente el formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos.
De acuerdo con lo anterior y para dar respuesta su consulta, es preciso indicar que todas las entidades vigiladas por esta Superintendencia se encuentran en la obligación de implementar los lineamientos emitidos, con el fin de brindar información clara a los afiliados respecto a la prestación de los servicios de salud, y por tanto deben cumplir con los requisitos definidos en la mencionada circular.
Ahora bien, el artículo 14 de la Ley 1751 de 2015, establece que está prohibida la negación de la prestación del servicio, cuando se trate de atención de urgencia, sin embargo, el parágrafo del artículo 2.5.3.2.7 del Decreto 780 de 2016, dispone lo relacionado con la autorización de la prestación del servicio después de la atención inicial de urgencias, así:
"Artículo 2.5.3.2.7. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago.
PARÁGRAFO 1o. Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
PARÁGRAFO 2o. Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la entidad responsable del pago, la atención posterior deberá continuarse prestando en la institución que realizó la atención inicial de urgencias, si el servicio requerido está contratado por la entidad responsable del pago, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago”.
