CONCEPTO 466811 DE 2022
(marzo 16)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCIÓN SOCIAL
Bogotá D.C.,
URGENTE
| ASUNTO: | Radicado 202242300316442 - Reembolso |
Respetada señora xxx:
Hemos recibido su comunicación, mediante la cual manifiesta “Tengo varias órdenes para exámenes y citas con especialista y la entidad aún no ha autorizado las órdenes correspondientes y por la preocupación de recuperarme pronto me ha tocado pagar los exámenes especializados de forma particular.
La Entidad a la cual estoy afiliada debe reintegrarme los valores adicionales a los que he incurrido por ellos no haber prestado los servicios a tiempo?” A continuación, y previa transcripción de su interrogante, me permito señalar:
En primer lugar, es preciso señalar que el Sistema General de Seguridad Social en salud- SGSSS, garantiza el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye su promoción, prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, de conformidad con lo normado en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015(1).
Acorde con la anterior, el concepto de integralidad, según lo expresado por la Corte Constitucional en la Sentencia C-313 de 2014, implica el proporcionar al individuo todos los servicios necesarios para recuperar y mantener su salud. Esto incluye el Plan de Beneficios a cargo de las Entidades Promotoras de Salud EPS y excepcionalmente, algunos servicios por fuera de dicho Plan, cuya cobertura en lo referente al Régimen Contributivo se efectúa con cargo a los recursos de la Nación y frente al Régimen Subsidiado con los recursos de las entidades territoriales.
Ahora bien, la obligación por parte de las EPS de reembolsar a sus afiliados los gastos en que estos hubieran tenido que incurrir por concepto de salud se encuentra regulada en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, proferida por el entonces Ministerio de Salud hoy Ministerio de Salud y Protección Social, en donde han sido precisados los eventos concretos en los que opera el reembolso, así como el trámite para su obtención, así:
ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS. <Ver Notas del Editor> Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S. para una atención especifica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.
Aun así, toda vez que su consulta no es clara, en el sentido que no informa si los exámenes especializados fueron programados por su EPS del régimen subsidiado o del régimen contributivo, respecto del reembolso de los gastos que tuvo que asumir, le informamos que el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994(2), establece que una EPS debe reconocer a los afiliados los gastos que estos han hecho por su cuenta por concepto de:
1. Atención de urgencias en caso de ser atendido en una institución prestadora de servicios de salud que no tenga contrato con la respectiva EPS.
2. Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.
3. En caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
2 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Así mismo, estableció que la solicitud de reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes a haberse ocasionado el hecho que motivó el reembolso y será pagada por la EPS en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente; si usted considera que los gastos ocasionados por los trámites a que lo han sometido, aplican en algunos de los numerales citados, puede solicitar a la EPS su respectivo reintegro, ésta dentro de su autonomía evaluará la situación y procederá de acuerdo con su criterio.
Finalmente, y teniendo en cuenta que la situación expuesta en su comunicación concierne a un asunto relacionado con el reconocimiento de los gastos en que ha incurrido la usuaria por la prestación de servicios de salud a cargo de su EPS, debe señalarse que en atención a lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019 “Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y se dictan otras disposiciones" corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud en atención a las funciones Jurisdiccionales que esos artículos le otorgan, conocer y fallar en derecho sobre tales asuntos, así:
“(...) Artículo 6. Modifiqúese el artículo 41 de la ley 1122 de 2007, el cual quedará así:
“Artículo 41o. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos:
(...)
b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
(¦¦¦)
El presente concepto tiene el efecto determinado en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su Título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015(3).
Cordialmente,
1. “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. ”
2. “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
3. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
