CONCEPTO 1052292 DE 2022
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<Fuente: Archivo Ministerio de la Protección Social>
MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCIÓN SOCIAL
3.3. Asunto: Solicitud de información respecto a los beneficios de salud para cotizantes y beneficiarios
Radicado. 202242301052292.
Respetados Señores;
En atención a su solicitud, en la cual manifiesta lo siguiente:
“Qué beneficios en salud tiene una persona que se encuentra inscrita en calidad de beneficiaria y otra inscrita en calidad de cotizante del Sistema General de Seguridad Social en Salud acorde con las normas vigentes para el año 2019 en Colombia”
Es preciso aclarar que en el marco de las Leyes 100 de 1993(39), 715 de 2001(40), 489 de 1998(41), en concordancia con el Decreto Ley 4107 de 2011, “Por el cual se determinan los objetivos, la estructura orgánica y las funciones del Ministerio de Salud y Protección Social y se dictan otras disposiciones”, este Ministerio es un organismo perteneciente a la Rama Ejecutiva del poder Público, cuyas funciones se encuentran claramente consagradas en las disposiciones referidas.
Actuando como ente rector en materia de salud, le corresponde la formulación y adopción de las políticas, planes generales, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en salud-SGSSS, así como dictar las normas administrativas - técnicas y científicas de obligatorio cumplimiento para el mismo. En dicho sentido, esta cartera no tiene competencia para prestar servicios de salud, de igual forma, no se cuenta con competencias de inspección, vigilancia y control a prestadores de servicios de salud. Por lo tanto, esta Cartera Ministerial no puede responder por hechos, acciones u omisiones frente a obligaciones que no se encuentran a su cargo.
En dicho sentido, debe indicarse que de acuerdo a lo establecido en el artículo 7 (42) del Decreto Ley 4107 de 2011(43), modificado por los Decretos 2562 de 2012(44) y 1432 de 2016(45), esta Dirección tiene la función de resolver consultas de carácter general, con observancia de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, sin que ello involucre obligaciones que no se encuentren a su cargo.
Hecha la anterior aclaración, es preciso señalar que los beneficios en salud dispuestos para las personas afiliadas en calidad de beneficiaria y cotizantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS en Colombia vigentes para el año 2019, se encuentran consagrados en la Resolución 5857 de 2018(46) “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).”, en donde los artículos 1 y 2 definen lo siguiente:
“ARTÍCULO 1o. OBJETO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN. La presente resolución tiene por objeto actualizar integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, como mecanismo de protección colectiva, y establecer las coberturas de los servicios y tecnologías en salud que deberán ser garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el territorio nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.
Las disposiciones contenidas en esta resolución aplican a todos los actores y agentes que intervienen en el SGSSS.
ARTÍCULO 2o. ESTRUCTURA Y NATURALEZA DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC es el conjunto de servicios y tecnologías en salud contenidos en el presente acto administrativo, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad y que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en salud bajo las condiciones previstas en esta resolución.” (Subrayado fuera de texto)
De conformidad con lo anterior, se debe indicar que es esta resolución la que cobijaba los beneficios en salud para todos los afiliados al SGSSS vigentes para el año 2019, sin realizar una distinción entre afiliados cotizantes o beneficiarios, por lo anterior, se puede indicar que ambos tipos de afiliados cuentan con las mismas coberturas en salud sin distinción alguna.
Asimismo, el artículo 10 de la citada resolución indica que “...El acceso primario al Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se hará en forma directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general.”, de igual forma, el artículo 12 establece que “El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre la atención de todas las especialidades médico quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar.” y que para acceder a estos servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general con excepción de los casos dispuestos en el artículo 10 de la norma.
Finalmente, es preciso indicar que la Resolución 5857 de 2018 fue derogada por el artículo 133 de la Resolución 3512 de 2019(47) y actualmente, se encuentra vigente la Resolución 2292 de 2021(48). De otra parte, y aunque no tiene relación con los beneficios en salud a los afiliados al SGSSS, resulta importante indicar que en términos de pagos de cuotas moderadoras y copagos, el Acuerdo 260 de 2004(49) definió dichos valores, y determinó en su artículo 3 que “Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.” (Subrayado fuera de texto)
De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que los beneficios en salud para los afiliados al SGSSS son los mismos independientemente del tipo de afiliación como cotizante o beneficiario en el régimen contributivo, y que, en cuestión de pagos de cuotas moderadoras o copagos, se evidencia que únicamente los beneficiarios deben realizar el pago del copago.
En los anteriores términos, damos respuesta a la consulta formulada, no sin antes advertir que este concepto tiene los alcances determinados en el artículo 28 de la Ley 1437 de 2011, sustituido en su título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015(50) en cuanto a que “Salvo disposición legal en contrario, los conceptos emitidos por las autoridades como respuestas a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas no serán de obligatorio cumplimiento o ejecución”, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.
Cordialmente;
39. Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”
40. Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.”
41. Ley 489 de 1998 “Por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, se expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los numerales 15 y 16 del artículo 189 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones.”
42. Artículo 7°. Dirección Jurídica. Son funciones de la Dirección Jurídica las siguientes:
(...)
7. Orientar la conceptualización sobre las normas, proyectos o materias legales que afecten o estén relacionadas con las competencias y funciones asignadas al Ministerio.
(...)
16. Atender las peticiones y consultas relacionadas con asuntos de competencia del Ministerio, en coordinación con las direcciones técnicas.
43. Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social.
44. Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social, se crea una Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones.
45. Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social
46. Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
47. “Por la cual se actualizan los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).”
48. “Por la cual se actualizan y establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recurso de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”
49. “Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”
50. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye el Titulo del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
