CONCEPTO 1292301 DE 2022
(julio 1)
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCIÓN SOCIAL
Bogotá D.C., URGENTE
Asunto: Concepto de los tiempos de respuesta a las glosas generadas por las aseguradoras de tránsito. Radicado. 202242301106702.
Respetada xxxxxxx;
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ADRES realizó traslado de su solicitud en la que requiere “el concepto de los tiempos de respuesta a las glosas generadas por las aseguradoras de tránsito, toda vez que el decreto 056 de 2015 en el artículo 38 se refiere a la Subcuenta ECAT del FOSYGA, pero no hace referencia a las aseguradoras. También quisiera saber si la superintendencia de salud tiene competencia Jurídica con dichas aseguradoras.”
En razón a lo expuesto y en el marco de las competencias establecidas en el artículo 7 del Decreto Ley 4107 de 2011(1), modificado por los Decretos 2562 de 2012(2) y 1432 de 2016(3), esta Dirección jurídica, con observancia de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS se pronuncia en los siguientes términos:
Los artículos 191 y 192 del Decreto 663 de 1993(4), establecen la legitimación y obligatoriedad de una póliza de seguro que cubra los daños que se causen a las personas involucradas en accidentes de tránsito y señala que aquello que no esté regulado en dicho decreto, se regirá por el contrato de seguro terrestre del Código de Comercio:
“ARTÍCULO 192.- Aspectos Generales:
(...)
4. Normatividad aplicable al seguro obligatorio de accidentes de tránsito. En lo no previsto en el presente capítulo el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio y por este Estatuto”.
El artículo 195 del Decreto 663 de 1993 señala que una vez el titular de la acción presente la reclamación ante las entidades aseguradoras, estas deberán pagar la indemnización dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador, de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio(5). Igualmente estableció que, vencido ese plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, la tasa de interés prevista legalmente.
Por su parte, el artículo 167 (6) de la Ley 100 de 1993(7) al referirse a los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, determinó que en los caso de estos últimos, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones seguirían a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones que al respecto realizara dicha ley, igualmente se le facultó al gobierno nacional para reglamentar los procedimientos de cobro y pago de tales servicios.
En ese sentido, el artículo 244 de la Ley 100 de 1993 introdujo unas modificaciones al Decreto 663 de 1993 y sobre el caso que nos ocupa señaló:
“ARTÍCULO 244. SOBRE EL FUNCIONAMIENTO DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. Por el cual se introducen las siguientes modificaciones al Decreto 663 de 1993:
(...)
5. Agregase el numeral 5o. al artículo 195.
Las compañías aseguradoras que incurran en conductas tendientes a dilatar injustificadamente el pago de la indemnización de que trata el presente artículo se verán abocadas a las sanciones de carácter pecuniario que para el efecto establezca el Gobierno Nacional sin perjuicio de las demás previstas en la Ley.
6. Agregase el numeral 6o. al artículo 195.
Cuando las compañías aseguradoras encuentren que existen serios motivos de objeción a la reclamación que presenten las entidades clínicas hospitalarias, deberán poner en conocimiento del reclamante tales objeciones, dentro del término previsto para el pago de la indemnización. No obstante, deberá en todo caso la aseguradora pagar como anticipo imputable a la indemnización, una suma equivalente al porcentaje que reglamente el Gobierno Nacional, siempre que la reclamación se haya presentado de conformidad con lo dispuesto en las normas que la regulan.” (Negrilla y Subraya fuera de texto).
Ahora, mediante el Decreto 056 de 2015(8) compilado en el Decreto 780 de 2016(9) se reglamentaron unas condiciones de cobertura, reconocimiento y pago, respecto del SOAT y de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECAT.
Sobre el término para resolver y pagar las reclamaciones con cargo a la Subcuenta ECAT y las presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 señala lo siguiente:
“Artículo 2.6.1.4.3.12 Término para resolver y pagar las reclamaciones. Las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga a que refiere el presente Capítulo, se auditarán integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada periodo de radicación, los cuales serán establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Si hubo lugar a la imposición de glosas como consecuencia de la auditoría integral a la reclamación, el Ministerio de Salud y Protección Social comunicará la totalidad de ellas al reclamante, quien deberá subsanarlas u objetarlas, dentro de los dos (2) meses siguientes a la comunicación de su imposición. Si transcurrido dicho término no se recibe información por parte del reclamante, se entenderá que aceptó la glosa impuesta.
El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, pagará las reclamaciones que no hubiesen sido glosadas, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo y certificación del proceso de auditoría integral, so pena del pago de intereses moratoria en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio.
Las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad.” (Negrilla y Subraya fuera de texto).
Entonces, en efecto el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016, no reguló lo concerniente a las glosas en las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras, no obstante, el numeral 6 del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 señaló que cuando las compañías aseguradoras encuentren que existen serios motivos de objeción a la reclamación, deberán poner en conocimiento del reclamante tales objeciones, dentro del término previsto para el pago de la indemnización. Esto es del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio.
Quiere decir lo anterior, que la objeción que realice la aseguradora y la respuesta del reclamante y el pago de la obligación, deberá darse en los términos del numeral 6 del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 y artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016.
Frente a su inquietud sobre la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud respecto de las aseguradoras que administran el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, el artículo 135 de la Ley 1438 de 2011(10) señala:
“ARTÍCULO 135. COMPETENCIA DE CONCILIACIÓN. La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora de oficio o a petición de parte en los conflictos que surjan entre el administrador del Fosyga, las Entidades Promotoras de Salud, los prestadores de servicios, las compañías aseguradoras del SOAT y entidades territoriales.” (Negrilla y Subraya fuera de texto).
Y el artículo 3 del Decreto 1080 del 2021(11) determina lo siguiente:
“ARTÍCULO 3o. ÁMBITO DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL. La Superintendencia Nacional de Salud, tiene a su cargo el Sistema Integrado de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social y le corresponde ejercer inspección, vigilancia y control respecto de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud enunciados, entre otros, en los artículos 155 de la Ley 100 de 1993, 121 y 130A de la Ley 1438 de 2011 y 2 de la Ley 1966 de 2019.
PARÁGRAFO 1o. Se entiende por entidades de aseguramiento en salud las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades adaptadas, las entidades pertenecientes a los regímenes Especial y de Excepción en Salud y las compañías de seguros en sus actividades en salud, incluyendo las que administren el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), y las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL).
PARÁGRAFO 2o. Las facultades de inspección, vigilancia y control por parte de esta Superintendencia sobre las compañías de seguros, incluyendo las que administran el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), y las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), se realizarán únicamente en sus actividades en salud, de acuerdo con la normatividad vigente.” (Negrilla y Subraya fuera de texto).
El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituidos en su Título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015.
Cordialmente;
1. Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social.
2. Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social, se crea una Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones.
3. “Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social.”
4. Por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración
5. Decreto 410 de 1971
6. ARTÍCULO 167. RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO. (...) PARÁGRAFO 1o. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley.
PARÁGRAFO 2o. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la reglamentación que establezca el Gobierno Nacional.
PARÁGRAFO 3o. El Gobierno nacional reglamentará los procedimientos de cobro y pago de estos servicios
7. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
8. Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.
9. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
10. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Carrera 13 N° 32 - 76 - Código Postal 110311, Bogotá D.C.
11. Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud.
