CONCEPTO 143481 DE 2020
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
RESPUESTA CONCEPTO JURIDICO HISTORIA CLINICA
1. La Consulta:
“Me permito solicitar si es viable y legal la entrega y copia de las Historia Clínicas del Usuario para el cumplimiento de la actividad realizada, para soportar cuentas de eventos y P y P a las EPS.”
2. Marco normativo
- Decreto 4747 de 2007(5) compilado en el Decreto Único 780 de 2016(6).
- Resolución 1751 de 2015(9)
- Resolución 1885 de 2018(10) modificada parcialmente por las Resoluciones 2966, 1343 y 848 de 2019.
4. Desarrollo de la consulta
En desarrollo de su consulta, es necesario traer a colación lo establecido en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 en el que se define la historia clínica, de la siguiente manera:
“Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, es un documento privado sometido a reserva únicamente puede ser conocido como por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.”
Ahora, la Resolución 1995 de 1999 define la historia Clínica y señala quienes podrán acceder a la información contenida, así:
“Artículo 1. Definiciones.
(…)
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
“ Artículo 14. Acceso a la Historia Clínica.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.”
PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal”. (Subraya fuera de texto)
De la misma manera, el literal g) del artículo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, ha previsto como un derecho de la persona, el que su historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, igualmente, a poder consultar la totalidad de su historia en forma gratuita y a obtener copia de la misma.
En concordancia con las anteriores normas y frente al tema de los documentos reservados, el artículo 24 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su Título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 20155, señaló:
“Artículo 24. Informaciones y documentos reservados. Artículo modificado por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015. Solo tendrán carácter reservado las informaciones y documentos expresamente sometidos a reserva por la Constitución Política o la ley, y en especial:
(…)
3. Los que involucren derechos a la privacidad e intimidad de las personas, incluidas en las hojas de vida, la historia laboral y los expedientes pensionales y demás registros de personal que obren en los archivos de las instituciones públicas o privadas, así como la historia clínica.
PARÁGRAFO. Para efecto de la solicitud de información de carácter reservado, enunciada en los numerales 3, 5, 6 y 7 solo podrá ser solicitada por el titular de la información, por sus apoderados o por personas autorizadas con facultad expresa para acceder a esa información.”
En este orden de ideas, la Corte Constirucional, en Sentencia T-1051-08(11), manifestó lo siguiente:
“La información relacionada con el procedimiento de atención suministrado al paciente que reposa en la historia clínica, se encuentra protegida por la reserva legal, motivo por el cual, la información allí contenida no puede ser entregada o divulgada a terceros”
De la misma manera, la Sentencia T-161 de 26 de abril de 1993(12), expuso: “La Historia Clínica, su contenido y los informes que la misma se deriven, están sujetos a reserva, y por lo tanto, sólo pueden ser conocidos por el médico tratante y su paciente(…)”
Conforme con lo anterior, definido el carácter de reserva legal que protege la historia clínica, lo cual se encuentra contemplado en la normativa ya transcrita y en diferentes fallos de la Corte Constitucional, tienen suficiente fuerza vinculante para obligar a todos los actores del sistema a respetar la reserva de la cual goza la historia clínica o la epicrisis.
Sin embargo, en la normativa del Sistema General de Seguridad Social en Salud encontramos el artículo 21 del decreto 4747 de 2007, incorporado en el artículo 2.5.3.4.10 del Decreto 780 de 2016, el cual se encargó de regular los soportes de las facturas de prestación de servicios de salud, estableciéndose:
“Artículo 2.5.3.4.10. Soportes de las facturas de prestación de servicios. Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Artículo 2.5.3.4.11. Acceso a la historia clínica. Las entidades administradoras de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud tales como EPS del régimen subsidiado o contributivo, ARL, etc., tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones generales que se determinen en materia de facturación.” (se resalta)
Por otro lado, el artículo 4 de la Resolución 4331 de 2012, expresa:
“Artículo 4. Modifíquese el artículo 12 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará así:
"Artículo 12. Soportes de las facturas de prestación de servicios. Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico No. 5, que hace parte integral de la presente resolución. Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Único de Medicamentos - CUM -, emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente - Consecutivo - A Te'.”
- Soportes de las facturas. Anexo Técnico No. 5 Ministerio de Salud y Protección Social:
A. Denominación y definición de soportes:
1. Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada.
2. Detalle de cargos: Es la relación discriminada de la atención por cada usuario, de cada uno de los ítem(s) resumidos en la factura, debidamente valorizados. Aplica cuando en la factura no esté detallada la atención. Para el cobro de accidentes de tránsito, una vez se superan los topes presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los prestadores deservicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del pago no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador.
3. Autorización: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.
4. Resumen de atención o epicrisis: Resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia, hospitalización y/o cirugía y que debe cumplir con los requerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000, o las normas que las sustituyan, modifiquen o adicionen.
5. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico: Reporte que el profesional responsable hace de exámenes clínicos y paraclínicos. No aplica para apoyo diagnóstico contenido en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994.
6. Descripción quirúrgica: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos. Puede estar incluido en la epicrisis. En cualquiera de los casos, debe contener con claridad el tipo de cirugía, la vía de abordaje, los cirujanos participantes, los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico, la hora de inicio y terminación, las complicaciones y su manejo.
7. Registro de anestesia: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto anestésico que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. Este documento aplica según el mecanismo de pago definido. Puede estar incluido en la epicrisis, siempre y cuando ofrezca la misma información básica: tipo de anestesia, hora de inicio y terminación, complicaciones y su manejo.
8. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.
9. Hoja de traslado: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un paciente.
10. Orden y/o fórmula médica: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y solicita otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
11. Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Se debe adjuntar a cada factura sólo cuando los medicamentos e insumos facturados no estén incluidos en el listado de precios anexo al acuerdo de voluntades, o en los casos de atención sin contrato.
12. Recibo de pago compartido: Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos, pagado por el usuario a la entidad responsable del pago. No se requiere, cuando por acuerdo entre las partes, el prestador de servicios haya efectuado el cobro de la cuota moderadora o copago y sólo se esté cobrando a la entidad responsable del pago, el valor a pagar por ella descontado el valor cancelado por el usuario al prestador.
13. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT): Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un accidente de trabajo de un empleado, especificando las condiciones, características y descripción detallada en que se ha presentado dicho evento. Cuando no exista el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante, se deberá aceptar el reporte del mismo presentado por el trabajador, o por quien lo represente o a través de las personas interesadas, de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) del artículo 25 del Decreto 2463 de 2001.
14. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el seguro obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT y/o a la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA por la atención de un paciente.
15. Historia clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Solo podrá ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo. (subraya y negrilla fuera de texto)
16. Hoja de atención de urgencias. Es el registro de la atención de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para aquellos casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió observación ni hospitalización.
17. Odontograma: Es la ficha gráfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se van registrando los tratamientos odontológicos realizados. Aplica en todos los casos de atenciones odontológicas.
18. Hoja de administración de medicamentos: Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes hospitalizados, incluyendo el nombre, presentación, dosificación, vía, fecha y hora de administración
Como se puede evidenciar la ley estipula taxativamente los documentos soporte de las facturas de prestación de servicios a los cuales deben sujetarse las Entidades Prestadoras del Servicio de Salud. Por lo tanto, la historia clínica solo puede ser solicitada en los términos previstos por la ley, debido a que es un documento sometido a reserva, sin perjuicio del acceso de las EPS del régimen subsidiado o contributivo, ARL, entre otras, a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría que les corresponde adelantar
Finalmente, se indica que el presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.
NOTA AL FINAL:
1. Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones
2. Por la cual se dictan Normas de Ética medica
3. Establece normas para el manejo de la Historia Clínica, señala las características que debe contener, apertura e identificación de la misma, numeración consecutiva, componente, identificación del usuario, registros específicos y anexos
4. Por medio del cual se expide el Decreto único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.
5. Corte Constitucional Sentencia Sentencia T-1051-08 - Referencia: expedientes acumulados T- 1.967.227 y T-1.968.300 M.P. Jaime Araújo Rentería. Sentencia que aborda la Historia clínica.
5. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones
6. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
7. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
8. Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009
9. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
10. Por la cual se establece el procedimiento de acceso. reporte de prescripción. suministro. verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC, de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones.
11. Corte Constitucional Sentencia Sentencia T-1051-08 - Referencia: expedientes acumulados T- 1.967.227 y T-1.968.300 M.P. Jaime Araújo Rentería.
12. Corte Constitucional Sentencia T-161 de 26 de abril de 1993 M.P. Antonio Barrera Carbonell
