CONCEPTO 146977 DE 2020
<Fuente: Página de Internet entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA PAGO DE INCAPACIDAD A ADULTO MAYOR QUE NO LABORA Y REALIZA APORTE COMO INDEPENDIENTE
1. La Consulta
“(…) por favor usted me puede informar si existe una norma para que una EPS pague la incapacidad a una persona que realiza su aporte a salud como independiente sin ingresos?
La EPS XXXXX aduce que las incapacidades deben ser laborales y por este “motivo al no tratarse de una trabajadora con oficio u ocupación habitual, no hay lugar a reconocimiento económico de incapacidades laborales y la EPS deberá continuar garantizando el tratamiento en salud bajo las condiciones del POS”.
La cotizante a EPS XXXXX es independiente, tiene 83 años y está pagando el 100% del aporte a salud, ¿por esta razón tendría derecho al reconocimiento y pago de la incapacidad expedida por el centro hospitalario? Así mismo, la persona cotizante independiente, tenga la edad que tenga, cuando va a la clínica durante el tiempo de hospitalización se encuentra inhabilitada para todo y generando gastos.”
2. Marco normativo
1. Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”
2. Decreto 2462 de 2013 “Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud”
3. Ley 1755 de 2015 “Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo”
4. Ley 1949 de 2019 “Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y se dictan otras disposiciones”
6. Decreto Ley 2158 de 1948 “Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social”, modificado por la Ley 712 de 2001 “Por la cual se reforma el Código Procesal del Trabajo”
7. Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”
8. Decreto 1333 de 2018 “Por el cual se sustituye el Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, se reglamenta las incapacidades superiores a 540 días y se dictan otras disposiciones”
3. Desarrollo de la consulta y conclusiones
Con el fin de emitir una respuesta a su consulta, es importante mencionar que no existe una norma específica que regule si “(…) que una EPS pague la incapacidad a una persona que realiza su aporte a salud como independiente sin ingresos”, no obstante el marco normativo referente al reconocimiento y pago de las incapacidades se encuentra, entre otras, las siguientes reglas:
La Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, en el artículo 206 dispone:
“ARTICULO. 206.-Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las empresas promotoras de salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras.
Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las entidades promotoras de salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto”.
Es decir, el Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla el auxilio por incapacidad como el reconocimiento de una prestación económica y pago de la misma que hacen las EPS a sus afiliados cotizantes no pensionados, por todo el tiempo que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar su profesión u oficio habitual, en concordancia con el parágrafo 1o del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”, su pago durante los primeros dos (2) días corresponde al empleador y a partir del tercer (3) día de la incapacidad, a las Entidades Promotoras de Salud.
Sobre los requisitos para el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad por enfermedad general el artículo 2.1.13.4 del Decreto 780 de 2016, indica:
“Artículo 2.1.13.4 Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago la prestación económica la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.
No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluido del plan de beneficios y sus complicaciones.”
En cuanto al pago de prestaciones económicas el artículo 2.2.3.1 del Decreto 780 de 2016 establece:
“Artículo 2.2.3.1.1. Pago de prestaciones económicas. A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.
El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.
En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuado por el aportante beneficiario de las mismas.
Parágrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4 del Decreto Ley 1281 de 2002.
Parágrafo 2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, adelante las acciones a que hubiere lugar”.
En este sentido, en el Sistema General de Seguridad Social en salud, la EPS reconocerá la respectiva incapacidad emitida por el profesional perteneciente a esta, pagando igualmente la prestación económica derivada de la incapacidad por enfermedad general.
Por su parte, el Decreto 1333 de 2018 “Por el cual se sustituye el Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, se reglamenta las incapacidades superiores a 540 días y se dictan otras disposiciones”, incorporó las causales por las cuales podrá ser suspendido el pago de incapacidades, en los siguientes términos:
“Artículo 2.2.3.4.3. Causales de suspensión o no reconocimiento de pago de la incapacidad por enfermedad general.
1. Cuando la EPS o EOC, o la autoridad competente, según el caso, determine que seconfiguró alguna de las causales de abuso del derecho establecidas en el artículo 2.2.3.4.1 del Capítulo IV del presente decreto.
2. Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos señalados en el artículo 2.1.13.4 delpresente decreto.
3. Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del presente decreto.
4. Cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con finesestéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión de que trata el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.”
De acuerdo con lo expuesto, una vez el usuario presenta la solicitud de reconocimiento de la incapacidad con sus respectivos soportes, la EPS, tiene quince (15) días hábiles para revisar estos, entrar a liquidar o autorizar dichas prestaciones económicas y una vez estas sean autorizadas tiene hasta cinco (05) días hábiles para pagarlas[1].
Ahora bien, en relación con la finalidad del reconocimiento de incapacidades, la Corte Constitucional en la Sentencia de T - 401 de 2017, se pronunció, en los siguientes términos:
“(…) 11. La Corte ha entendido que el pago del auxilio por incapacidad garantiza el mínimo vital del trabajador que no puede prestar sus servicios por motivos de salud y el de su núcleo familiar; además, protege sus derechos a la salud y a la dignidad humana, pues percibir este ingreso le permitirá “recuperarse satisfactoriamente (…) sin tener que preocuparse por reincorporarse de manera anticipada a sus actividades habituales con el objeto de ganar, por días laborados, su sustento y el de su familia 8. (Negrilla fuera de texto) (…)”
Para que proceda el reconocimiento y pago de la prestación económica derivada de incapacidad originada en enfermedad general, se requiere que el afiliado cotizante haya efectuado aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud por un mínimo de cuatro (4) semanas contadas a partir de la afiliación del trabajador al régimen contributivo.
Es importante mencionar, de acuerdo con la normativa citada y las sentencias de la H. Corte Constitucional, el auxilio por incapacidad reemplazarían el salario o ingreso económico dejado de percibir por aquél trabajador dependiente, inhabilitado por su condición de salud para continuar prestando sus servicios como lo venía haciendo, de manera que dicho auxilio le permita su procura existencial, criterios igualmente aplicables a los trabajadores independientes.
Ahora bien, en tratándose de cotizantes pensionados, se trae a colación el concepto emitido por el Ministerio de salud y Protección Social del 5 de julio de 2019, con Radicado 201911400853921, según el cual:
“(…)
En este sentido, el pensionado no tiene derecho al pago de prestaciones económicas, ya que el pago de la pensión no será interrumpido en caso de presentarse una incapacidad de origen común o una licencia, ya sea de paternidad y/o maternidad.
(…)
Así mismo, la Subdirección de Riesgos Laborales de esta entidad ministerial, con oficio Numero 201831400001303 del 4 de enero de 2018, señaló: “(…) La incapacidad por enfermedad general se define como el reconocimiento de la prestación de tipo económico y pago de la misma que hacen las EPS a sus afiliados cotizantes no pensionados, por todo el tiempo en que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual.
Visto lo anterior, se tiene que el auxilio económico por incapacidad temporal consagrado en el artículo 206 de la Ley 100 de 1993 se establece como una prestación en el Sistema cuya finalidad no es otra que suplir el salario o ingreso que no puede percibir el afiliado cotizante, en razón de su inhabilidad física o mental para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual, excluyéndose de la misma expresamente a los pensionados conforme lo establece el artículo 21 del Decreto 2353 de 2015 compilado en el artículo 2.1.3.6 del Decreto 780 de 2016.
No obstante lo anterior, en la medida que se trate de pensionados que se reincorporen a la actividad laboral como trabajadores dependientes o independientes, y en virtud de ello y en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 52 y el parágrafo del artículo 65 del Decreto 806 de 1998 compilados en los artículos 2.2.1.1.2.1 y 2.2.1.1.2.6 del Decreto 780 de 2016 coticen al Sistema de Salud sobre los ingresos provenientes de dichas actividades, en tales casos, en concepto de esta Subdirección, en su condición de cotizantes activos habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica por incapacidad temporal sobre los ingresos adicionales sobre los que cotizan, distintos de la mesada pensional. (…)”
Adicional a lo anterior, cabe agregar que la Ley 1949 de 2019 “Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 y se dictan otras disposiciones”, suprimió la competencia del “literal g) del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011”; por ende, la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para conocer y fallar asuntos referentes al reconocimiento de prestaciones económicas derivadas de incapacidades.
De acuerdo con lo previsto en el Decreto Ley 2158 de 1948 “Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social”, modificado por la Ley 712 de 2001 “Por la cual se reforma el Código Procesal del Trabajo”, son de conocimiento de la Jurisdicción Ordinaria - rama especializada Laboral las controversias de la Seguridad Social Integral previstas como parte de su ámbito material, así:
“Artículo 2o. Competencia General. La Jurisdicción Ordinaria, en sus especialidades laboral y de seguridad social conoce de: (…) 4. Las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.”
Es así como las controversias de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, actualmente son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.
El presente concepto se emite en los términos del artículo 1 de la Ley 1755 de 2015, sustitutiva del Título II de la Ley 1437 de 2011, artículo 28.
1. Concepto Ministerio de salud y Protección Social - Radicado No.: 201911601493331.
