CONCEPTO 149773 DE 2020
<Fuente: Página de Internet entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA - CONTENIDO DE HISTORIA CLÍNICA
1. La Consulta
“[…]
1. Suministrar los elementos mínimos (datos) que debe tener toda historia clínica que permita facilitar los escenarios de interoperabilidad de sistemas de información en el sector de la salud en Colombia.
2. Modelo de historia clínica, la cual pueda ser tomada como base para la implementación y desarrollo de este trabajo de grado.
3. Indicar de estos datos cuáles son susceptibles de anonimización, es decir requieren un tratamiento especial por tratarse de datos personales o críticos que se deben tratar con total confidencialidad o reserva.
[…]”
2. Marco normativo y desarrollo de la consulta
Resolución 1995 de 1995 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social[8] Resolución 839 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social[9]
3. Desarrollo de la consulta y conclusiones.
La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud. De esta forma, las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y 1949 de 2019 y los Decretos 2462 de 2013 y 1765 de 2019, sin que dentro de sus competencias se encuentre la de resolver casos particulares, por lo cual se pronunciará en términos generales.
El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 define la historia clínica así:
Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.
Y en atención a tal carácter reservado el artículo 20 de la Ley 57 de 1985 dispone:
Artículo 20.- El carácter reservado de un documento no será oponible a las autoridades que lo soliciten para el debido ejercicio de sus funciones.
Corresponde a dichas autoridades asegurar la reserva de los documentos que lleguen a conocer en desarrollo de lo prescrito en este artículo.
Aspecto que complementa el artículo 5o de la Ley 1581 de 2012 cuando establece:
Artículo 5o. Datos sensibles. Para los propósitos de la presente ley, se entiende por datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.
Que a su vez el artículo 10 de la Ley 1751 de 2015, recoge de la siguiente manera:
Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud:
(…)
g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma;
(…)
k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad, de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine;
(…)
Así mismo, el artículo 24 de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2012 reitera la reserva respecto de informaciones y documentos, cuando ordena:
Artículo 24. Informaciones y documentos reservados. Solo tendrán carácter reservado las informaciones y documentos expresamente sometidos a reserva por la Constitución Política o la ley, y en especial:
(…)
3. Los que involucren derechos a la privacidad e intimidad de las personas, incluidas en las hojas de vida, la historia laboral y los expedientes pensionales y demás registros de personal que obren en los archivos de las instituciones públicas o privadas, así como la historia clínica.
(…)
Parágrafo. Para efecto de la solicitud de información de carácter reservado, enunciada en los numerales 3, 5, 6 y 7 solo podrá ser solicitada por el titular de la información, por sus apoderados o por personas autorizadas con facultad expresa para acceder a esa información.
Esta última clase de reserva es aplicable a las personas que en ejercicio del derecho de petición soliciten tal información, más no a las autoridades judiciales y administrativas que en ejercicio de sus competencias de orden constitucional o legal la soliciten en ejercicio de sus funciones. En tal caso, estas autoridades se encuentran obligadas a asegurar la reserva de la información y los documentos que lleguen a conocer.
Por su parte, el artículo 3o del Decreto 1377 de 2013 define los datos sensibles así:
Artículo 3o. Definiciones. Además de las definiciones establecidas en el artículo 3o de la Ley 1581 de 2012, para los efectos del presente decreto se entenderá por:
(…)
3. Datos sensibles: Se entiende por datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición, así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual, y los datos biométricos.
(…)
Y en lo correspondiente, el artículo 2.8.1.5.4 del Decreto 780 de 2016 recoge la siguiente definición:
Artículo 2.8.1.5.4. Historia clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona, como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley.
La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado.
(Art. 33 del Decreto 1543 de 1997)
La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, modificada por la Resolución 1715 de 2005, establece normas para el manejo de la historia clínica, así:
- Características que debe contener
- apertura e identificación de la misma
- numeración consecutiva
- componentes
- identificación del usuario- registros específicos y anexos.
- organización y manejo del archivo de historias clínicas (obligatoriedad del archivo, custodia,acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de conservación)
- determina además la composición de un Comité de Historias Clínicas en las InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud, a la vez que define su forma de integración y las funciones a cumplir.
Por su parte, la Resolución 2436 de 2007 del Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, dictó normas para el manejo de historias clínicas ocupacionales, en relación con su:
- Contenido mínimo
- reserva sobre la misma.
- guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínicaocupacional que deberán ser anexadas a su historia clínica general.
Y la Resolución 839 de 2017, del citado Ministerio, reguló otros aspectos atinentes con historias clínicas, a saber:
- Manejo
- custodia
- tiempo de retención
- conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas
- reglamentación del procedimiento que deben observar las entidades del Sistema General deSeguridad Social en Salud para el manejo de historias clínicas en caso de liquidación.
En concordancia con lo expuesto y para atender los puntos de su consulta, se concluye:
1. Como queda señalado, según la Resolución 1995 de 1999 modificada por la Resolución 1715 de 2005, la historia clínica está compuesta por:
La identificación del usuario (artículo 9o).
- Datos personales de identificación del usuario (apellidos y nombres completos,estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación)
Los registros específicos (artículo 10). Datos e informes de un tipo determinado de atención.
- Información de la atención en salud brindada al usuario y los registros específicosque correspondan a la naturaleza del servicio que se presta.
- Contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debencontener el registro específico y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.
- Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, queresulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
- Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los registros específicos, deconformidad con los servicios prestados en su institución, así como el contenido de los mismos.
- Además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuadaatención del paciente. - El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
Los anexos. Todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
En la misma Resolución 1995 de 1999 existe una remisión expresa en cuanto a contenido, a la Resolución 2546 de 1998, derogada por la Resolución 3374 de 2000 que en su anexo técnico Número 2 se refiere a los soportes de la factura de venta de servicios de salud y relaciona unos datos mínimos a contener en la historia clínica o epicrisis, sin perjuicio de los adicionales que cada prestador de servicios de salud decida registrar, como son:
- De identificación
- Nombres y apellidos
- Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica
- Edad
- Sexo
- Servicio de ingreso
- Fecha y hora de ingreso - Servicio de egreso
- Fecha y hora de egreso
- Del ingreso
- Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario)
- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio - Hallazgos del examen físico
- Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico
- De la evolución
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización).
- Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico. - Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten.
- Del egreso
- Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere
- Plan de manejo ambulatorio
- Del médico que elaboró la epicrisis
- Nombres y apellidos legibles
- Firma
- Número del registro
2. Para un modelo de historia clínica, constituyen referencia de primer orden los componentes consignados en la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 1715 de 2005, y los datos mínimos de la historia clínica o epicirisis enunciados en el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
3. La característica más importante de la historia clínica es la de ser un documento privado sometido a reserva. Como tal, contiene datos sensibles, los que de acuerdo con la ley afectan la intimidad del titular y en caso de uso indebido pueden dar lugar a trato discriminatorio, razón por la cual recibirá trato confidencial y reservado, con conocimiento permitido a terceros solo con previa autorización del titular (paciente) o en los casos previstos en la ley.
Está presente así mismo, el derecho a la intimidad, el cual garantiza la confidencialidad de la información que obra en el ámbito del acceso a los servicios de salud y las condiciones de salud o enfermedad de la persona. No se excluye el acceso a la información por parte de los familiares o por las autoridades cuando la ley lo autorice o determine.
Al respecto, la Corte constitucional en Sentencia T-158 A de 2008, sostiene que el fundamento que le da carácter reservado a la historia clínica, es el derecho a la intimidad de que goza toda persona:
“El carácter reservado de la historia clínica, entonces, se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad del individuo sobre una información que, en principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser excluida del ámbito de conocimiento público. A partir de tal consideración, en nuestro ordenamiento jurídico existen distintas disposiciones a través de las cuales se establece la naturaleza reservada de este documento y se determina quienes están autorizados para acceder a su contenido.
(…)
“Del recuento normativo señalado, se tiene que aun cuando la regla general es que la historia clínica es un documento sometido a reserva no es posible predicar de ella un carácter absoluto, particularmente, por cuanto es posible que terceros conozcan su contenido bien porque han obtenido la autorización del titular, bien porque existe orden de autoridad judicial competente que así lo establece o debido a que se trata de individuos que por razón de las funciones que cumplen en el sistema de seguridad social en salud tienen acceso a ella, lo cual se explica si se considera la utilidad de este documento como mecanismo para determinar de qué manera deben ser tratadas las dolencias de un paciente en aras de restablecer su salud.
“No obstante lo anterior, frente a terceros que no se encuentran en ninguna de las situaciones atrás descritas, la reserva sí es oponible y, en consecuencia, no es posible que respecto de ellos se produzca la circulación del dato médico contenido en la historia clínica del paciente”. (Subraya fuera de texto)
Finalmente, la Guía expedida por el Archivo General de la Nación[10], establecimiento público adscrito al Ministerio de Cultura, define la anonimización de datos así:
(…) es el proceso mediante el cual se condiciona un conjunto de datos de modo que no se pueda identificar a una persona, pero pueda ser utilizada para realizar análisis técnico y científico válido sobre ese conjunto de datos (…)
Y sobre el mismo particular agrega:
El proceso de anonimización de datos personales requiere una adecuada comprensión del propósito final de la utilización de la información, así como de su nivel de utilidad, teniendo en cuenta que independientemente de las técnicas empleadas, una vez realizado el proceso de anonimización se reduce la información original del conjunto de datos.
Respecto de las razones para anonimizar, la Guía señala:
- Para impedir que, a partir de un dato o de una combinación de datos de una misma fuente ode diferentes fuentes de datos, se logre identificar sujetos individuales ya sean individuos, empresas o establecimientos, u otro tipo de unidades de observación.
- Para proteger los derechos de los titulares de los datos e información y reducir o eliminardefinitivamente el riesgo de reidentificación, cuando se publica o coloca a disposición información para su consulta de manera abierta.
- Para evitar la identificación directa y la identificación indirecta. La identificación directaproviene de información como el nombre, la dirección, los números de teléfono y la identificación indirecta se obtiene del cruce de datos y otras fuentes de información.
- Para facilitar la divulgación, publicación e intercambio de datos, sin vulnerar los derechos a laprotección de datos, de manera que no se puedan identificar directa o indirectamente las personas asociadas a los datos personales o características.
- Para publicar de manera segura datos abiertos protegiendo la privacidad de las personas. Losdatos abiertos incrementan la transparencia del gobierno, y permiten que cualquier ciudadano pueda hacer uso y reutilización de conjuntos de datos con diferentes propósitos entre los que se encuentra la innovación y desarrollo de productos y servicios.
- Para cuándo se intercambia información con otras entidades y este intercambio requiere lainclusión de datos personales.
El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, según el cual “salvo disposición legal en contrario, los conceptos emitidos por las autoridades como respuestas a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas no serán de obligatorio cumplimiento o ejecución.”
1. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica
2. Por la cual se ordena la publicidad de los actos y documentos oficiales.
3. Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales.
4. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
5. Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo
6. Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581 de 2012
7. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social
8. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
9. Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones.
10. Archivo General de la Nación. Guía de Anonimización de Datos Estructurados - Conceptos generales y propuesta metodológica. Bogotá D.C. 2020.
https://www.archivogeneral.gov.co/sites/default/files/Estructura_Web/5_Consulte/Recursos/Publicacionees/Guia_de_Anonimizacion-min.pdf
