CONCEPTO 869801 DE 2021
<Fuente: Página de Internet entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
POSIBILIDAD DE FORMULAR GLOSAS EN MEDIO DE LA PANDEMIA POR COVID-19
1. Consulta
“SOLICITO de la manera más atenta y respetuosa se me allegue una respuesta clara, detallada y de fondo sobre si las EPS-S podían realizar glosas en medio de la emergencia sanitaria por COVID-19”
2. Marco normativo y desarrollo de la consulta
Para dar respuesta a su solicitud, en primer lugar señalamos que el trámite de la facturación entre Prestadores de Servicios de Salud – PSS y EPS – Entidades Responsables de Pago - ERP, está reglado en el artículo 7o del Decreto Ley 1281 de 2002, que además debe cumplir con lo dispuesto en el artículo 772 del Código de Comercio, los artículo 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011, así como el artículo 2.5.3.4.10 y siguientes del Decreto 780 de 2016 que establecen los soportes de las facturas, el trámite de las glosas y el plazo para el pago; por lo que además, las partes están obligadas a lo pactado en el acuerdo de voluntades y a lo regulado en la normativa especial del sistema.
Conforme lo anterior, vemos el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 que contiene el trámite que debe darse a las facturas por concepto de prestación de servicios de salud:
“Artículo 57. Trámite de Glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.
El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.
Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago.
Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas. Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley.
El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.”
En este sentido, el artículo 2.5.3.4.10 del Decreto 780 de 2016 se encargó de regular los soportes de las facturas de prestación de servicios de salud, estableciendo:
“Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social”.
A su turno, el artículo 2.5.3.4.12 ibidem, se pronunció respecto del Manual Único de Glosas, Devoluciones y respuestas, así:
“El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Adicionalmente, las facturas expedidas por los prestadores de servicios de salud deben cumplir con los requisitos establecidos en los artículos 621, 774 del Código de Comercio, y 617 del Estatuto Tributario Nacional[9] y contener los soportes definidos en el Anexo Técnico No. 6 de que trata el artículo 14 de la Resolución 3047 de 2008.
Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social, con fundamento entre otros en los Decretos Legislativos 488 y 538 de 2020 y las Resoluciones 521, 536 y 628 de 2020, y particularmente CIRCULAR EXTERNA No 0000005 de 2020 adoptó el Plan de acción para la prestación de servicios de salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19)[10].
Este plan indica en el numeral 5.3. Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB):
“(…)
r) Garantizar el pago oportuno de los servicios prestados a sus afiliados por parte de los prestadores de servicios de salud que conforman su red de prestadores de servicios, con el fin de asegurarles a estos últimos un flujo de caja de recursos suficiente, que permita su adecuado funcionamiento.
(…)” (subraya fuera de texto).
Así mismo en el numeral 5.5 - Prestadores de Servicios de Salud, 5.5.1. Gestión del riesgo y prestación de servicios de salud:
“(…)
e) Organizar la prestación de los servicios de salud en relación con el flujo de atención de las personas en riesgo de infección y con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), de acuerdo con las directrices y lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social, disponible en el enlace:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/circular-externa-005-de2020.pdf
(…)”
De igual manera, el Ministerio de Salud y Protección Social en el documento denominado “Orientaciones para la restauración de los servicios de salud en las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por COVID-19 en Colombia”[11], define sobre su consulta: “Orientar a los prestadores de servicios de salud y EAPB para la restauración de los servicios de salud durante las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por COVID-19 en Colombia, en lo correspondiente a mecanismos y modalidades que faciliten su prestación.”
En este documento se contempla en el numeral 5. Consideraciones generales: “Las orientaciones establecidas en el presente documento para la prestación de servicios de salud durante las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por COVID-19 en Colombia, tendrán efecto en la medida que en una región o área no se decrete por la autoridad competente la restricción en la prestación de servicios, en virtud al comportamiento de la pandemia en el territorio y afectarán y precisarán lo establecido en los siguientes numerales del “Plan de acción para la prestación de servicios de salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por SARS-CoV-2 (COVID19)”, adoptado mediante la Resolución 536 de marzo 31 de 2020.
También, en el numeral 6, se imparten: “ORIENTACIONES PARA CONTINUAR CON LA RESTAURACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD La prestación de servicios de salud por parte de los prestadores de servicios de salud durante las fases de mitigación y control de la emergencia sanitaria por COVID-19 en Colombia, implica un manejo razonable y seguro de los mismos, enmarcado en la reactivación de las actividades económicas y por ende en la movilización de grupos humanos que se encontraban en aislamiento obligatorio preventivo, atendiendo a la necesidad de preservar la salud pública, garantizando la continuidad y la oportunidad de la atención en los servicios de atención intramural y ambulatoria.”
En esa misma línea, el artículo 3o de la Resolución 731 de 2020, dispone:
“Artículo 3. Lineamientos para garantizar la atención en salud y flujo de recursos durante la emergencia sanitaria por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Obligadas a Compensar. Durante la emergencia sanitaria ocasionada por el COVID-19, ninguna EPS puede omitir las funciones indelegables del aseguramiento en salud, esto es, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y la prestación de los servicios de salud por cualquier patología o situación de salud, así como la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario, para lo cual deberá:
“(…)
Garantizar el adecuado flujo de caja mensual a la red que permita a losprestadores mantener la capacidad de funcionamiento ante una eventual disminución de la facturación.
Para los acuerdos de voluntades celebrados, antes de la declaratoria de la emergencia sanitaria, bajo cualquier modalidad de riesgo compartido, en los cuales se hayan pactado pagos fijos, la EPS deberá continuar con dicho Pago.
En los casos de acuerdos de voluntades en los que se haya pactado un pagovariable, adicional al total facturado por los servicios efectivamente prestados en el mes, las EPS deberán acordar anticipos mensuales a la red de prestación de servicios, los cuales no podrán ser inferiores al 20% de la facturación promedio de los últimos 6 meses, contados antes de la declaratoria de emergencia sanitaria.”
Conforme lo anterior, la Resolución 731 de 2020 se refiere a la posible disminución de la facturación a razón de la menor utilización de los servicios por el aislamiento preventivo obligatorio por la COVID-19, y en la misma se establecieron mecanismos para conservar el flujo de caja hacia los Prestadores de Servicios de Salud; instando a las autoridades territoriales a ejercer sus competencias de inspección y vigilancia, sin embargo se hace la aclaración que en los casos anteriores a la declaratoria de la emergencia sanitaria en los cuales se hubiera acordado pagos fijos, la EPS deberá continuar cumpliendo dicho acuerdo.
Finalmente, mediante la Circular Externa Número 14 de 2020 esta Superintendencia emitió Instrucciones para Garantizar el Cumplimiento del Flujo de Recursos, así:
“(…)
PRIMERA: Las Entidades Promotoras de Salud - EPS y Entidades Adaptadas al Sistema deben garantizar el flujo de recursos y el cumplimiento de los compromisos derivados de los acuerdos de voluntades, atenciones de urgencias y/o de las autorizaciones otorgadas a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y otros proveedores en salud, para la atención de sus afiliados, que redunden en la calidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud, de conformidad con la normativa vigente.
En consecuencia, dichas entidades no pueden incurrir en acciones que afecten y generen un riesgo para la operación del Sistema de Salud, tales como las que se mencionan, entre otras, a continuación:
Restricción injustificada a la radicación de la facturación por prestación de servicios y tecnologías en salud, bajo lo convenido en los acuerdos de voluntades y en los tiempos establecidos por la normativa vigente.
Negación a la radicación de facturación de aquellos prestadores con quienes no existan acuerdos de voluntades pero que hayan prestado atención inicial de urgencias o hayan sido autorizados para prestar servicios adicionales a dicha atención, siempre que la facturación se radique en los horarios de atención establecidos por la EPS y de acuerdo con los términos fijados en la normativa vigente.
Negación o dilación de recepción de soportes de la facturación, de acuerdo con lo establecido en los acuerdos de voluntades y la normativa vigente; o aquellos casos en los que la EPS previamente hubiese autorizado los servicios a través de cualquier medio; incluyendo, la solicitud de documentos adicionales a los que se determina tanto en la relación contractual como en la normativa vigente, para la radicación de facturas o pago de servicios efectivamente prestados.
Devolución o glosa injustificada o automática de la facturación individual o general. Así como la notificación de glosas de forma extemporánea o formulación de nuevas glosas a una factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial, de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente.
No actualización oportuna y permanente de la información contable, entreotros las cuentas por pagar y cobrar de acuerdo con los soportes correspondientes
Negación o retraso de los procesos de conciliación de cartera y glosas con los prestadores; así como no informar de forma oportuna y precisa el detalle de los pagos efectuados para que procedan a su aplicación No legalización o liquidación oportuna de los acuerdos de voluntades.
No seguimiento a la legalización de anticipos por parte de sus prestadores, niseguimiento a los giros que se realizan directamente desde la ADRES por los conceptos pertinentes de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente.
Falta de nota técnica para la negociación de acuerdos de voluntades coninstituciones prestadoras de servicios de salud y proveedores de servicios y tecnologías en salud.
No actualización de tarifas en la renovación de acuerdos de voluntades.
No adopción y revisión permanente de políticas de pago y contratación;teniendo en cuenta entre otros el conflicto de interés.
En este sentido las entidades deben fortalecer sus sistemas de gestión de riesgos e implementar los controles requeridos, con la finalidad de no incurrir en este tipo de prácticas.
(…)
De esta manera, se concluye que para atender las circunstancias especiales generadas por la emergencia sanitaria, se crearon mecanismos para facilitar y garantizar la atención en salud y flujo de recursos por parte de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Obligadas a Compensar, sin que esto quiera decir que existan excepciones al trámite de las facturas ocasionadas por la prestación de servicios de salud entre entidades responsables del pago y prestadores de servicios de salud, por lo que este, ya se encuentra regulado a nivel legal y reglamentario. En consecuencia, cualquier conducta que se aleje de dichos mandatos podrá ser, según el caso, sancionado por la Superintendencia Nacional de Salud conforme lo señalado en el artículo 17 de la Resolución 3047 de 2008 y el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011 modificada por la Ley 1949 de 2019.
El presente pronunciamiento se formula en los términos del artículo 28 del Título II de la Parte Primera de la Ley 1437 de 2011, sustituido por el artículo 1o de la Ley 1755 de 2015, que establece que los conceptos emitidos por las autoridades no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.
1. Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones.
2. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
3. Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
4. “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
5. Por la cual se expide el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
6. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.
7. Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y se dictan otras disposiciones.
8. Por la cual se establecen lineamientos que permitan garantizar la atención en salud y el flujo de recursos a los diferentes actores del SGSSS durante la emergencia sanitaria por COVID-19.
9. Requisitos de la Factura - artículo 3o - Ley 1231 de 200- “Por la cual se unifica la factura como título valor como mecanismo de financiación para el micro, pequeño y mediano empresario, y se dictan otras disposiciones”.
10. https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/ PSSS01.pdf Propósito: -“Organizar la prestación de servicios de salud de los servicios de internación, quirúrgicos, consulta externa, urgencias, protección específica y detección temprana, y de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, brindados en Colombia en el marco de la pandemia y la emergencia sanitaria a causa del SARSCoV-2 (COVID-19), declarada por el Ministerio de Salud y Protección Social; estableciendo un Plan de Acción para la Prestación de Servicios de Salud durante las Etapas de Contención y Mitigación de la Pandemia, así como orientar la organización, expansión y formación continua del talento humano en salud (THS) para mejorar la disponibilidad y capacidad resolutiva necesaria.”
11. https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20procedimientos/ PSSS05.pdf
