CONCEPTO 936211 DE 2023
( )
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA – MEDICINA PREPAGADA
CONSULTA
“(…)
Ahora bien, frente a todas estas situaciones, en el mes de enero de 2023, remitimos una petición a esa Superintendencia en la cual solicitábamos lo siguiente:
1. Se ordene a MEDPLUS eliminar o abstenerse de calificar como preexistencia la situación objeto de debate, pues no existen méritos o pruebas sobre una situación de salud diagnosticada a la fecha de firma del contrato, ni se establecieron al momento de la celebración del contrato exclusiones que sustenten la actuación de MEDPLUS en este caso, generándose por el contrario una situación consolidada. Además, al no haber ordenado exámenes de ingreso, vulneró nuestro derecho a definir si continuábamos o no con el proceso de afiliación por lo cual, las consecuencias derivadas de la decisión unilateral adoptada por MEDPLUS de continuar con el trámite de afiliación del grupo familiar, deben ser asumidas por ellos.
2. En consecuencia, ordenar que MEDPLUS deberá atender cualquier procedimiento y/o atención que se requiera en el futuro frente a toda situación de salud no diagnosticada al momento de la firma del contrato, especialmente aquellas relacionadas con la condición comentada.
3. Nos indique si es ajustado a la normatividad y jurisprudencia sobre la materia que, existiendo una certificación de No preexistencias y estando consolidada la admisión del grupo familiar sin ninguna exclusión, la entidad de medicina prepagada exija al usuario la prueba para desvirtuar el señalamiento de una preexistencia. En nuestro sentir y entender, esta respuesta de la compañía de medicina prepagada es un dilatorio a la obligación de reconocer la inexistencia de la prexistencia alegada, pues de haber existido así lo hubiese registrado COLSANITAS en la respectiva certificación de preexistencias, en el cual, por el contrario, se señala que no existe ninguna, tal y como lo reconoce MEDPLUS en su respuesta. Es decir, la prueba de no existencia de la preexistencia, es el certificado emitido por COLSANITAS.
Frente a dicha solicitud, la Superintendencia procedió a dar traslado a MEDPLUS, entidad que nos remitió la respuesta el pasado 12 de abril, en la cual básicamente reiteran su posición, señalando lo siguiente:
“Se reitera que durante internación en la IPS CEMIC, unidad de salud mental, se identificó exacerbación sintomática de la patología de base del señor Guillermo Alfredo Montes Álvarez y siendo consecuentes, es de pleno conocimiento, tal como se relaciona en evolución médica.
Teniendo en cuenta lo anterior y dado que en el formato de declaración de salud para la afiliación al plan de beneficio de salud no se realizó señalamiento de eventos médicos en curso, a sabiendas de validar preguntas relacionadas a la especialidad y/o servicio en mención, por lo cual, basados en las anotaciones medicas de la institución en salud, no era viable dar cobertura a tratamientos o manejos en relación con dicha patología.
Es importante mencionar que el conocimiento de una patología en curso, antecedentes de tratamiento médico o quirúrgico de un usuario que desea afiliarse a medicina prepagada, no debe ser oculto y por el contrario debe ser anotado en el cuestionario, lo que permite conocer desde el inicio las condiciones claras bajo las cuales se ejecutará el contrato, beneficiando al usuario y a la compañía.”
En esta respuesta, nuevamente MEDPLUS reitera su posición pero, adicionalmente, supone que existía una patología de base diagnosticada, tomando como prueba anotaciones médicas muy posteriores a la afiliación; MEDPLUS da por hecho que existía un diagnóstico anterior, hecho que no está probado.
Ahora bien, el pasado 24 de abril, recibimos de MEDPLUS una oficio VPS/DMN/AMNCRF 010-23, con Asunto “FIJAR PATOLOGIA PREEXISTENTE EN EL CONTRATO No.444793 AL USUARIO GUILLERMO MONTES ALVAREZ”, en la cual señalan que hubo una omisión en las respuestas correspondientes al estado de salud, basándose para ello en un soporte clínico del 13 de octubre de 2022, donde se refieren a un “Trastorno Afectivo Bipolar Episodio Maniaco” y manifestando que este “no se relaciona con lo anotado en la declaración de salud del presente contrato”. Frente a esta última comunicación, reiteramos, como lo hemos hecho en las anteriores comunicaciones, que para el momento de la afiliación no contábamos con ningún documento, estudio o concepto médico, en el cual se señale la existencia de la patología ““Trastorno Afectivo Bipolar Episodio Maniaco”, por lo cual no podíamos registrar una situación que no conocíamos. Para corroborar lo anterior, se adjunta certificación de médico tratante particular, en el cual señala que dicho diagnóstico inició en octubre de 2022, es decir, con posterioridad a la celebración del contrato de medicina prepagada.
Por lo anterior, acudiendo al mecanismo de CONSULTA, acudimos a esa Superintendencia para que en defensa de nuestros derechos como usuarios, revise el caso y ordene a MEDPLUS abstenerse denegar los servicios médicos que estén relacionados con las patologías no excluidas al momento de la firma del contrato, conforme a todas las consideraciones atrás expuestas.
(…)”.
MARCO NORMATIVO
-- Ley 100 de 1993
-- Ley 1438 de 2011
-- Decreto 780 de 2016
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
(…) se tiene que según lo previsto en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, los Planes Voluntarios de Salud se definen de la siguiente manera:
“Artículo 37. Planes Voluntarios de Salud. Sustitúyase el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto:
"Artículo 169. Planes Voluntarios de Salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tales Planes podrán ser:
169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención pre hospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud". (Subrayado fuera de texto).
En línea con lo anterior, los artículos 2.2.4.1, 2.2.4.2 y 2.2.4.3 del Decreto 780 de 2016, dispusieron lo concerniente a la definición y a los tipos de planes voluntarios de salud así.
“ARTÍCULO 2.2.4.1. OTROS BENEFICIOS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Voluntarios de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.
Estos planes serán ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras”.
'Artículo 2.2.4.2. Definición de planes voluntarios de salud. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.
El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
El usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.'
"Artículo 2.2.4.3. Tipos de planes voluntarios de salud. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes voluntarios de salud:
Planes de atención complementaria en salud.
Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
PARÁGRAFO. Las entidades que ofrezcan planes adicionales deberán mantener su política de descuentos con el usuario mientras éste se encuentre vinculado a la institución, siempre que no se modifiquen las condiciones que dan origen al descuento”. (Subraya fuera de texto).
Ahora bien, respecto al tema de consulta la Superintendencia Nacional de Salud, se pronunció mediante concepto 1187881 de 2022 de la siguiente manera:
”(…)
La normativa que regula las actividades de inspección, vigilancia y control, de esta Superintendencia en relación con la prestación de servicios de salud por las Entidades de Medicina Prepagada entre otros, se encuentra en la Ley 100 de 1993 (artículo 169), la Ley 1438 de 2011 (artículos 37 a 41), el Decreto 780 de 2016 (artículos 2.1.13.7 2.2.4.1 a 2.2.4.6) y el Decreto 1080 de 2021.
Las compañías de medicina prepagada ofrecen Planes Voluntarios de Salud y el suministro de estos servicios se realiza mediante contratos voluntarios, financiados totalmente por el afiliado, o las empresas que así lo establezcan, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización; es decir, son beneficios opcionales y voluntarios en salud, cuya prestación no es obligación del Estado, porque no forman parte del servicio público esencial en salud y por ello, son financiados con recursos propios del usuario que voluntariamente los contrata.
Por ende, las relaciones entre la compañía de medicina prepagada que ofrece Planes Voluntarios de Salud y las personas que se adhieren a estos contratos, se rigen por las cláusulas y condiciones pactadas, que corresponden a la voluntad y autonomía de las partes, dentro de las cuales están los servicios de salud ofrecidos y las características de los mismos, los riesgos amparados, sus limitaciones y exclusiones, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias en su ejecución e interpretación, por tanto, son ley para las partes y en ellos se obligan recíprocamente, es decir, son contratos de índole privada, de naturaleza civil – comercial, bilaterales, conmutativos, onerosos, principales, consensuales y de ejecución sucesiva, en los términos del Código Civil, regidos por los principios de libertad y buena fe contractual, además de la inclusión de cláusulas para dirimir controversias e interpretación. Así, las controversias que se deriven de estos acuerdos deben ser resueltas por la jurisdicción ordinaria.
Luego, el particular que los contrata, debe dar cumplimiento a lo pactado con la entidad contratante que ofrece un servicio privado de interés público, advirtiendo que aun cuando se trate de un contrato privado entre una entidad que ofrece estos servicios y el particular, el mismo está vigilado por el Estado y las partes contratantes deben dar cumplimiento a lo pactado en el contrato (Decreto 780 de 2016, artículo 2.2.4.2 Definición de planes voluntarios de salud).
Los contratos de Planes Voluntarios de Salud en general deben cumplir con unos requisitos mínimos establecidos en el Decreto 780 de 2016 (artículo 2.2.4.1.16 2.2.4.1.17 y 2.2.4.1.18), y la Circular Externa 047 de 2007, la Superintendencia Nacional en el Título II, “Entidades Administradoras de Planes de Beneficios”, Capítulo Segundo “Empresas que administran planes adicionales de salud”, numeral 2 “Planes de Medicina Prepagada”.
Es necesario recalcar que las relaciones entre la entidad que ofrece estos planes de Salud y las personas que suscriben de este tipo de contratos, se rigen por las cláusulas formalmente pactadas en dichos acuerdos de voluntad, toda vez que a la luz del Código Civil los contratos son ley para las partes.
La relación jurídica contractual suscrita entre el usuario y la empresa de medicina prepagada constituye un acuerdo de voluntades entre las partes, y le son aplicables las normas generales del derecho, en concordancia con lo indicado en los artículos 1494 y siguientes, del Código Civil; al ser un acuerdo de voluntades en el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa, le es aplicable el artículo 1602 del Código Civil.
La entidad de Medicina Prepagada debe cumplir con la totalidad de los servicios de salud ofrecidos de conformidad con las cláusulas contractuales pactadas con el usuario, ya que los contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones, dentro de las cuales están los servicios de salud ofrecidos y las características de los mismos, los riesgos amparados y sus limitaciones y exclusiones, según la definición mencionada, por lo que una vez determinada con claridad la situación de salud del afiliado y/o sus beneficiarios a la fecha de su suscripción, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias y las exclusiones, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en alguna de estas dos situaciones, deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
Los contratos que suscriban las empresas de medicina prepagada de forma individual, familiar o colectiva, son de naturaleza privada, en consecuencia, la relación que surge entre las partes contratantes se rige por normas de derecho privado y por los principios generales del derecho, aplicables a la celebración y ejecución de los contratos”.
En línea con lo anterior el Ministerio de Salud y Protección Social mediante el concepto 201811600210891 de 22 de febrero de 2018, se pronunció con respecto de los planes de medicina prepagada de la siguiente manera:
“(…)
A su vez y volviendo a lo establecido por la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, vale la pena señalar que esta indicó lo siguiente, frente al contrato de los planes voluntarios de salud:
(…)
2. Planes de Medicina Prepagada
En las entidades de medicina prepagada el margen de solvencia debe entenderse como la liquidez que deben tener cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios, de acuerdo con lo dispuesto en los Decretos 882 de 1998 y 783 de 2000. (Modificación Circular Externa No. 049 de 2008)
2.1. Minuta Contrato
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del decreto 1570 de 1993, modificado por el Decreto 1486 de 1994, los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias:
(…)
2.1.1.33. Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras. Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulación que defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.
(…)”.
Por otro lado en el tema de las preexistencias, la Corte Constitucional señaló que estas deben dejarse plasmadas en el contrato al suscribirlo, de manera que las exclusiones que realice la compañía en fechas posteriores, no pueden ser oponibles a la persona y deben ser atendidas por esta, la Honorable Corte Constitucional en apartes de la Sentencia T-802/13, la Corte Constitucional, expresó:
“(…) Se entiende por “preexistencia” la enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se diagnostique durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. Así mismo, las “exclusiones” deberán quedar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las enfermedades, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que se excluyan, y el tiempo durante el cual no estén cubiertos por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente no podrán oponerse al usuario. Con fundamento en lo anterior, la Corte Constitucional ha manifestado en diferentes pronunciamientos, que desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia de las enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya venían sufriendo los beneficiarios del servicio, que por ser preexistencias, no quedarán amparados dentro del mismo
(…)
La jurisprudencia de esta corporación ha señalado que previamente a la celebración de un contrato de medicina prepagada, la compañía contratante, que cuenta con el personal calificado y acceso a los equipos necesarios, tiene la obligación de practicar a los futuros usuarios los exámenes correspondientes, para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de estos, que por ser preexistentes serían excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica, pues la compañía tiene la obligación de determinar, por medio de los exámenes previos a la suscripción del contrato, “cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario” (Subraya fuera de texto)
(…)
A juicio de esta Corte, la compañía desconoce el principio de buena fe (artículo 83 Const.), también inmanente en la prestación de todo servicio público y que, por ende, debe presidir las relaciones contractuales, resultando lesiva contra derechos fundamentales como los reclamados, la utilización de tácticas de elusión del compromiso de oportuna atención de requerimientos de salud, con la aducción unilateral de posibles preexistencias, que pudieron haber sido detectadas previamente a la celebración del contrato. Es evidente que lo expuesto descarta la opción de que, en el curso del contrato, la compañía varíe, en desmedro de la situación del usuario, las condiciones pactadas y pretenda, con base en conceptos médicos ulteriores, usualmente emanados de profesionales a su servicio, excluir de cubrimiento una dolencia o afección detectada cuando ya se estaba ejecutando el convenio, que infiere que se venía gestando, madurando o desarrollando desde antes de la contratación, sin que el paciente estuviere en condiciones de saberlo con antelación….”(El subrayado es nuestro)
Así las cosas, vale la pena destacar que el plan voluntario de salud, es un contrato de adhesión entre particulares, financiado exclusivamente con recursos propios de quien contrata, en este caso por ser un contrato de adhesión, la entidad contratante puede definir la inclusión de los periodos de carencia o preexistencias, los cuales serán aplicables conforme a lo pactado en el contrato, y lo dispuesto en los artículos 1502 y siguientes del Código Civil(14), que establecen los elementos de forma y fondo para que exista un contrato, así como lo dispuesto en el artículo 1602 (15) de la norma en comento, el cual señalo que los contratos son ley para las partes”.
De acuerdo con lo anterior, se concluye respecto al interrogante planteado:
-- Los Planes Voluntarios de Salud son contratos de adhesión entre particulares financiados en su totalidad por el afiliado quien voluntariamente los contrata con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias; por lo tanto, no representan una responsabilidad para el Estado pues no hacen parte de servicio público esencial en salud. En consecuencia, las relaciones entre la compañía de medicina prepagada y las personas que se adhieren o afilian a estos contratos se rigen por la clausulas y condiciones pactadas las cuales corresponden a la voluntad y autonomía de las partes.
-- Teniendo en cuenta lo anterior, las preexistencias deben quedar plasmadas en el contrato al momento de suscribirlo, las exclusiones que realice posteriormente las compañías de medicina prepagada no son oponibles a las personas y por lo tanto deben ser atendidas y reconocidas las empresas de medicina prepagada.
-- Por regla general, cuando se susciten controversias originadas por el incumplimiento de las cláusulas pactadas libremente por las partes, le corresponde a la jurisdicción ordinaria dirimir estos conflictos por lo que la acción de tutela es improcedente. Sin embargo, cuando la empresa de medicina prepagada hace uso de su posición dominante y vulnera el derecho a la salud u otros derechos fundamentales de los afiliados al plan de medicina prepagada, o cuando se acredita la inminencia de un perjuicio irremediable, la vía ordinaria no es idónea ni eficaz, la acción de tutela se torna procedente.
