CONCEPTO 337711 DE 2024
<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
RADICADO: 20241600000337711.
CONSULTA – Historia Clínica
CONSULTA
“Por medio de la presente me permito solicitarle a usted de la manera mas atenta y cordial, se proceda a emitir concepto normativo en lo referente a la atención medica de los pacientes que ingresan a las diferentes ips tanto públicas como privadas de nivel l,ll,lll,lV como también a los diferentes servicios Básicos como de Alto Costo; y que tienen que devengar estancia hospitalaria en dichos servicios. En lo referente a la elaboración y consignación de los datos como también las evoluciones médicas, medicamentos, procedimientos médico-quirúrgicos etc., al igual que las notas de Enfermería (Enfermería Superior y auxiliares de enfermería) por parte del personal médico asistencial.
Lo anterior tiene que ver que en nuestra ciudad se viene presentando una práctica sistemática que no se encuentra establecida en las Ciencias Semiológicas, como tampoco en la normatividad vigente en salud, en cuanto a lo referente a la realización de la Historia Clínica Ley 2015 del 31 de enero de 2020, Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, Ley 839 del 23 de marzo de 2017; en las diferentes IPS de carácter público y privado (clínicas, hospitales), en donde los profesionales de la salud ya sean médicos y enfermeras cuando consignan los datos de la evolución de los pacientes en la historia clínica institucional (realizan, elaboran o escriben) notas retrospectiva al igual que notas aclaratorias durante la estancia hospitalaria del paciente. Notas que se hacen o elaboran días y semanas posteriores a la presentación cronológica de los hechos o eventos en salud acaecidos en los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios.
Por tal motivo solicito a usted como director del ente máximo rector en salud de los diferentes actores en el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, se proceda a estudiar esta costumbre que se ha vuelto norma sistemática en las diferentes clínicas y hospitales tanto públicos como privados en XXXXXXX en lo concerniente a realizar notas retrospectivas y notas d ellos eventos acaecidos en salud de los pacientes hospitalizados días posteriores a la presentación del evento en mención.”
MARCO NORMATIVO
- Ley 100 de 1993
- Ley 1122 de 2007
- Ley 1438 de 2011
- Decreto 780 de 2016
- Decreto 1080 de 2021
- Resolución 1995 de 1995 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social
- Resolución 839 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social
DESARROLLO DE LA CONSULTA Y CONCLUSIONES
La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los integrantes de este cumplan a cabalidad los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especiales, información y focalización de los subsidios de salud, conforme a lo establecido en la Ley 1122 de 2007.
En ese orden, debe señalarse que las funciones a cargo de esta entidad se encuentran definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud, el Decreto 1080 de 2021 y sus respectivas normas reglamentarias.
En cuanto a la normativa que regula lo relacionado con la historia clínica, se tiene que el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 la define así:
“Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.
Por su parte, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social además de definir el concepto de historia Clínica señala quienes podrán acceder a la información contenida en esta, en los siguientes términos:
“Artículo 1. Definiciones.
(…)
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
(…)
Artículo 14. Acceso a la Historia Clínica. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.
PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal”. (Subraya fuera de texto).
A su vez, el artículo 2.8.1.5.4 del Decreto 780 de 2016 recoge la siguiente definición:
“Artículo 2.8.1.5.4 Historia clínica. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona, como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto, únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización de su titular o en los casos previstos por la ley.
La historia pertenece a la persona y la institución cumple un deber de custodia y cuidado”.
Bajo ese entendido, es posible que terceros conozcan el contenido de la historia clínica, bien sea porque han obtenido la autorización del titular, bien porque forman parte del equipo de salud(5) o bien porque se trata de solicitudes de autoridades judiciales y de salud, que actúan dentro del ámbito de sus competencias. En todos los casos, el acceso será para los fines que de acuerdo con la ley resulten pertinentes.
En línea con lo anterior, esta Superintendencia mediante concepto 149773 de 2020, efectuó un recuento normativo aplicable al contenido y el manejo de la historia clínica, así:
“(…)
La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, modificada por la Resolución 1715 de 2005, establece normas para el manejo de la historia clínica, así:
- Características que debe contener
- apertura e identificación de la misma
- numeración consecutiva
- componentes
- identificación del usuario- registros específicos y anexos.
- organización y manejo del archivo de historias clínicas (obligatoriedad del archivo, custodia, acceso, retención y tiempo de conservación, seguridad del archivo y condiciones físicas de conservación)
- determina además la composición de un Comité de Historias Clínicas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, a la vez que define su forma de integración y las funciones a cumplir.
Por su parte, la Resolución 2436 de 2007 del Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, dictó normas para el manejo de historias clínicas ocupacionales, en relación con su:
- Contenido mínimo
- reserva sobre la misma.
- guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional que deberán ser anexadas a su historia clínica general.
Y la Resolución 839 de 2017, del citado Ministerio, reguló otros aspectos atinentes con historias clínicas, a saber:
- Manejo
- custodia
- tiempo de retención
- conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas
- reglamentación del procedimiento que deben observar las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud para el manejo de historias clínicas en caso de liquidación.
En concordancia con lo expuesto y para atender los puntos de su consulta, se concluye:
1. Como queda señalado, según la Resolución 1995 de 1999 modificada por la Resolución 1715 de 2005, la historia clínica está compuesta por:
La identificación del usuario (artículo 9o).
- Datos personales de identificación del usuario (apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación)
Los registros específicos (artículo 10). Datos e informes de un tipo determinado de atención.
- Información de la atención en salud brindada al usuario y los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que se presta.
- Contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que deben contener el registro específico y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.
- Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
- Todo prestador de servicios de salud debe adoptar los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su institución, así como el contenido de los mismos.
- Además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
- El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
Los anexos. Todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
En la misma Resolución 1995 de 1999 existe una remisión expresa en cuanto a contenido, a la Resolución 2546 de 1998, derogada por la Resolución 3374 de 2000 que en su anexo técnico Número 2 se refiere a los soportes de la factura de venta de servicios de salud y relaciona unos datos mínimos a contener en la historia clínica o epicrisis, sin perjuicio de los adicionales que cada prestador de servicios de salud decida registrar, como son:
- De identificación
- Nombres y apellidos
- Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica
- Edad
- Sexo
- Servicio de ingreso
- Fecha y hora de ingreso - Servicio de egreso
- Fecha y hora de egreso
- Del ingreso
- Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario)
- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
- Enfermedad actual
- Antecedentes
- Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio - Hallazgos del examen físico
- Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico
- De la evolución
- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización).
- Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico. - Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten.
- Del egreso
- Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere
- Plan de manejo ambulatorio
- Del médico que elaboró la epicrisis
- Nombres y apellidos legibles
- Firma
- Número del registro
2. Para un modelo de historia clínica, constituyen referencia de primer orden los componentes consignados en la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 1715 de 2005, y los datos mínimos de la historia clínica o epicrisis enunciados en el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
(…)”.
Sumado a lo anterior, en concepto 2-2019-32083 del 27 de marzo de 2019(8) esta Superintendencia, refiriéndose a la posibilidad de modificación o aclaración del contenido de la historia clínica cuando el paciente la solicita por incurrir en imprecisiones en el suministro de información durante la atención médica inicial, puntualizó:
“Sobre eventuales modificaciones a las historias clínicas la Resolución 1995 de 1999 que dicta normas sobre el manejo de las mismas indica en su artículo 18 que debe imposibilitarse la incorporación de modificaciones a ese tipo de documentos una vez que hayan registrado y guardado los datos, con lo cual puede aseverarse en principio que efectuar modificaciones a una historia clínica no es permitido por cuanto generaría inexactitudes y dudas acerca de la veracidad de la información consignada en su momento en la misma.
No obstante, teniendo en cuenta que la información contenida en la historia clínica corresponde a datos relativos a la salud de las personas, los cuales ostentan la calidad de “datos sensibles"(7), cuyo tratamiento se encuentra prohibido salvo cuando su titular lo hubiese autorizado o cuando ello se requiera para “salvaguardar el interés vital del Titular y este se encuentre física o jurídicamente incapacitado"(8), la citada Ley confiere a los titulares de tales datos la posibilidad de “conocer, actualizar y rectificar(9)" los mismos ante quien los esté tratando, por lo que bajo ese entendido resultaría factible rectificar 23ª Edición del << Diccionario de la Lengua Española>> Edición del Tricentenario, disponible en http://dle.rae.es/srv/search?m=30&w=rectificar la información contenida en una historia clínica.
Debe señalarse que las facultades de conocimiento, actualización y rectificación a que se hizo alusión podrán ser ejercidas por el titular respecto de datos “parciales, inexactos, incompletos, fraccionados, que induzcan a error o aquellos cuyo Tratamiento esté expresamente prohibido o no haya sido autorizado(10)” (subrayado ajeno al texto), lo cual coincidiría con el caso expuesto en su consulta pues de acuerdo a su afirmación la solicitud de rectificación de la información proviene del titular de tales datos.
El concepto de rectificar es definido en el Diccionario de la Lengua Española cuando tal facultad proviene de una persona como “Procurar reducir a la conveniente exactitud y certeza los dichos o hechos que se le atribuyen” por lo que tratándose de temas tan importantes como los relacionados con la salud de una persona no puede eliminarse o negarse la posibilidad de enmendar inexactitudes que eventualmente puedan llegar a salvarle la vida a un paciente.
Al respecto, esta superintendencia mediante concepto número 1028 del año 2014 se pronunció frente a la posibilidad de rectificar la información contenida en una historia clínica por solicitud del correspondiente paciente, indicando que:
“- Lo primero que se debe tener en cuenta es que el mal diligenciamiento de la historia clínica, cometer omisiones al momento de diligenciar la misma, así como anotar información que no corresponde con la realidad puede generar sanción disciplinaria por parte del Tribunal de Ética Médica. Si quien incurre en estos hechos es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión.
- Así mismo, cuando se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron, se comete el delito de falsedad ideológica en documentos privado.
- En cuanto al derecho a la intimidad y la historia clínica, podemos decir que el derecho a la intimidad hace parte de la vida personalísima de cada ser humano y garantiza que nadie se inmiscuya en ella, incluye no pregonar afecciones, o deficiencias o enfermedades.
- Ahora bien respecto al tema que nos atañe, es decir, si puede una persona o no pedir que se hagan correcciones en su historia clínica, se debe indicar que si se puede pedir que se actualicen o corrijan teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre que la corrección o actualización corresponda a la realidad.
Respecto a la consulta en particular es necesario tener en cuenta, el derecho al Habeas Data, a través del cual las personas podrían solicitar la modificación de la información de la historia clínica o si fuera el caso, la eliminación de la información que no corresponda. Al respecto es importante traer a colación el artículo 15 inciso primero de la Constitución Política de Colombia el cual establece: “Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar. De igual modo, tienen derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos y en archivos de entidades públicas y privadas”.
Igualmente es necesario tener en cuenta la Ley estatutaria 1581 de 2012, por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales y cuyo objeto es: “desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos, o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política, así como el derecho a la información consagrado en el artículo 39 de la misma”
En ese orden de ideas, sería procedente acceder a la petición de la usuaria frente a la corrección de la historia clínica, toda vez que la información consignada podría en determinado momento vulnerarle derechos fundamentales a la paciente.”
Bajo ese entendido, debe decirse que resulta posible efectuar rectificaciones en la información contenida en una historia clínica a solicitud del titular de los datos, siempre que la misma tenga por objetivo prevenir eventuales violaciones al derecho a la intimidad de este y permita tratar al paciente en la forma más apropiada respecto de las dolencias y sintomatologías que presenta.”
De acuerdo con lo anterior y con el fin de respuesta los interrogantes planteados, se concluye:
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente todas las condiciones de salud del paciente, los actos médicos que son todos aquellos que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente, y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención que incluye los datos de identificación, ingreso, diagnostico, evolución y egreso, y el usuario o paciente está facultado por la ley para acceder cuando así lo considere a la información contenida en su historia clínica.
Los datos mínimos que debe contener la historia clínica se encuentran definidos en la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 1715 de 2005, y el anexo técnico Número 2 de la Resolución 3374 de 2000, sin perjuicio de los que el prestador de servicios decida adoptar.
Las características que debe tener la historia clínica, así como la obligatoriedad de consignar en la misma las observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas han sido establecidas en la Resolución 1995 de 1999, en los siguientes términos:
“ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.”
Así las cosas, los profesionales, técnicos y auxiliares están obligados a realizar el registro de los datos en la historia clínica de manera simultánea o inmediatamente después a la prestación de servicios de salud. Los datos registrados en la historia clínica, en principio, no pueden ser alterados o modificados, salvo que ello sea solicitado por el paciente cuando este ha omitido suministrar información durante su atención inicial o ha incurrido en imprecisiones en dicho suministro.
En caso de requerirse alguna aclaración a un registro realizado con anterioridad, se deberá elaborar la respectiva nota aclaratoria con la fecha y hora actual, especificando a que registro corresponde la aclaración, tal como lo exige el artículo 8 de la Ley 2015 de 2020(11) , que regula la interoperabilidad de la historia clínica electrónica, así:
(…)
Artículo 8o. Contenido. La Historia Clínica Electrónica deberá contener los datos clínicos relevantes de la persona de forma ciaré, completa y estandarizada con los más altos niveles de confidencialidad.
Parágrafo 1o. La información suministrada en la Historia Clínica Electrónica no podrá ser modificada sin que quede registrada la modificación de que se trate, aun en el caso de que ella tuviera por objeto subsanar un error. En caso de ser necesaria la corrección de una información de Historia Clínica Electrónica, se agregará el nuevo dato con la fecha, hora, nombre e identificación de quien hizo la corrección,: sin suprimir lo corregido y haciendo referencia al error que subsana.
(…)
5. Según el literal c) del Art. 1 de la Resolución 1995 de 1999, el Equipo de Salud son “ los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.”
6. En el que se cita además el concepto 1028 de 2014 emitido por esta misma Entidad.
7. Ley 1581 de 2012, artículo 5.
8. Ley 1581 de 2012, artículo 6, literal b)
9. Ley 1581 de 2012, artículo 8, literal a)
10. ibidem
11. Por medio del cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones
