CONCEPTO 20231600001465441 DE 2023
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<Fuente: Archivo interno entidad emisora>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONSULTA - Incapacidades Decreto 1427 de 2022
CONSULTA
“Por medio de la presénteme (sic) dirijo a ustedes para solicitar de manera muy cordial se me sean aclarados unos puntos y dudas del DECRETO 1427-2022
1. SEGÚN el artículo 2.2.3.3.2 si la atención medica me la presta una IPS autorizada por la EPS debe contar con lo que el artículo indica para su debido trámite.
2. SEGÚN el decreto legislativo 019 de 2012 en su artículo 121 quien es el que debe tramitar las incapacidades de las IPS a las EPS.
2.1 EL empleador o el empleado
2.2. Si la incapacidad es mayor a 3 días el empleado o empleador y se debe presentar historia clínica.
2.3. Las transcripciones de las incapacidades de las IPS ante las EPS el empleador o el empleado.
2.4. Debo entregar historia clínica o epicrisis a mi empleador para radicación de las incapacidades ante la EPS.
2.5. Quisiera saber cómo tramita una empresa la incapacidad de IPS a EPS.
2.6. Es obligación del empleador recibirme las incapacidades en mi sitio de trabajo o en la oficina principal”.
MARCO NORMATIVO
- Ley 100 de 1993
- Decreto 1080 de 2021
- Decreto 780 de 2016
- Decreto 1427 de 2022
DESARROLLO DE LA CONSULTA
El artículo 206 de la Ley 100 de 1993, establece que para los afiliados cotizantes al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS-, se les reconocerá la incapacidad por enfermedad general, a través de las Entidades Promotoras de Salud - EPS, así:
“Artículo 206. Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto”.
La incapacidad se define entonces como una prestación económica que en el régimen contributivo es reconocida a través de las Entidades Promotoras de Salud - EPS, y debe ser liquidada de conformidad con lo establecido en el artículo 227 del Código Sustantivo de Trabajo:
“Artículo 227. Valor de auxilio. En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que el empleador le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante.”
Con respecto a lo expuesto, el Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla el auxilio por incapacidad como el reconocimiento de una prestación económica y pago de esta, que se realiza a través de las EPS a sus afiliados cotizantes, por todo el tiempo que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar su profesión u oficio habitual.
Ahora bien, contextualizado lo anterior procedemos a revisar de manera general sus preguntas, así:
1. SEGÚN el artículo 2.2.3.3.2 si la atención medica me la presta una IPS autorizada por la EPS debe contar con lo que el artículo indica para su debido trámite.
El artículo 2.2.3.3.2 del Decreto 780 de 2016, establece lo referente al certificado de incapacidad en general, especificando que el mismo debe ser expedido por un médico u odontólogo tratante inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicio de Salud y debe contener una información y requisitos mínimos, así:
“Artículo 2.2.3.3.2 Certificado de incapacidad. El médico u odontólogo tratante, según sea el caso, deberá expedir el documento en el que certifique la incapacidad del afiliado, el cual debe contener como mínimo:
1. Razón social o apellidos y nombres del prestador de servicios de salud que atendió al paciente
2. NIT del prestador de servicios de salud
3. Código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS)
4. Nombre de la entidad promotora de salud o entidad adaptada
5. Lugar y fecha de expedición
6. Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad.
7. Grupo de servicios: 01. Consulta externa 02. Apoyo diagnóstico clínico y complementación terapéutica 03. Internación 04. Quirúrgico 05. Atención inmediata 8. Modalidad de la prestación del servicio: 01: Intramural 02: Extramural unidad móvil 03: Extramural domiciliaria 04: Extramural jornada de salud 06: Telemedicina interactiva 07: Telemedicina no interactiva 08: Telemedicina telexperticia 09: Telemedicina telemonitoreo
9. Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE, vigente
10. Código de diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE vigente
11. Presunto origen de la incapacidad (común o laboral)
12. Causa que motiva la atención. Se registra de acuerdo con el presunto origen común o laboral
13. Fecha de inicio y terminación de la incapacidad;
14. Prorroga: Si o No
15. Incapacidad retroactiva: 01. Urgencias o internación del paciente 02. Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico u odontólogo 03. Evento catastrófico y terrorista.
16. Nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.
El certificado de incapacidad de origen común deberá ser expedido desde el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad, salvo los casos previstos en el numeral 15 del presente artículo.
(...)”.
“2. SEGÚN el decreto legislativo 019 de 2012 en su artículo 121 quien es el que debe tramitar las incapacidades de las IPS a las EPS.
2.1 EL empleador o el empleado”.
En lo referente al trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, existe regulación expresa en el artículo 121 del Decreto Ley 019 de 2012, según el cual:
“ARTÍCULO 121. Trámite de reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad y paternidad. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.
Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia”. (Subrayado fuera del texto).
En este orden de ideas, el trámite para el reconocimiento de las incapacidades es responsabilidad tanto del empleador como de los demás actores del Sistema de Seguridad Social en Salud y Pensiones, cuando se trata de contingencias de origen común, y de la Administradora de Riesgos Laborales, cuando ha ocurrido un accidente de trabajo o una enfermedad laboral; y su liquidación se dará con base en el salario que el trabajador perciba, con la finalidad de que pueda subsistir.
En concordancia, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante concepto 202111601120131 del 15 de julio de 2021, respecto a la obligación de radicar la incapacidad indicó “... De lo anterior se infiere, que con la entrada en vigencia del artículo 121 del Decreto Ley 019 de 2012, se liberó a los trabajadores que resulten incapacitados de realizar trámites desgastantes ante las EPS, esto con el fin de permitirle una pronta recuperación, entendiendo que esta persona se encuentra en una situación de vulnerabilidad que afecta su salud”, posteriormente, mediante el concepto número 202311600792321 del 25 de agosto de 2023, indicó:
"Teniendo en cuenta lo anterior, (Artículo 121 del decreto 019 de 2012) es el empleador quien realiza el trámite de reconocimiento de incapacidades, y será este quien realice el pago de la incapacidad al empleado y solicite el reembolso de dicho dinero (Negrilla y subrayado fuera del texto)
De acuerdo con lo anterior, la única obligación que tiene el trabajador es la de reportar el acaecimiento de la situación de incapacidad o licencia, no obstante, es importante resaltar que los afiliados deben informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia y el empleador debe realizar los trámites para su validación dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, independientemente del periodo de la incapacidad.
2.3. Las transcripciones de las incapacidades de las IPS ante las EPS el empleador o el empleado y 2.5. Quisiera saber cómo tramita una empresa la incapacidad de IPS a EPS.
Frente a sus preguntas 2.3. y 2.5, el artículo 2.2.3.3.3. establece los requisitos para la expedición de los certificados de incapacidad y la obligación que tiene las EPS en caso de que el certificado no sea de un médico u odontólogo adscrito de validar:
“Artículo 2.2.3.3.3 Expedición de certificado de Incapacidad de origen común. El certificado de incapacidad por accidente o enfermedad de origen común debe ser expedido por el medico u odontólogo tratante, debidamente inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud – ReTHUS o por profesionales que se encuentren prestando su servicio social obligatorio provisional.
La incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a la red prestadora de servicios de salud de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, será validada por la entidad a la cual se encuentra afiliado el cotizante y pagada por esta, siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud - ReTHUS, incluida su especialización, si cuenta con ella, o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio provisional, y su presentación para validación en la EPS o entidad adaptada se realice dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.
Cuando, a juicio de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, haya duda respecto de la incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a su red, podrá someter a evaluación médica al afiliado por un profesional par, quien podrá desvirtuarla o aceptarla, sin perjuicio de la atención en salud que este requiera.
Transcurridos ocho (8) días hábiles sin que la EPS o entidad adaptada haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el medico u odontólogo no adscrito a su red, y a pagarla dentro de los cinco (5) días siguientes, siempre y cuando el afiliado cumpla con las condiciones del artículo 2.2.3.3.1 del presente Decreto”. (Subrayado y negrilla fuera del texto).
De acuerdo con lo establecido en el artículo transcrito, la incapacidad debe:
1. Se expedida por un médico tratante adscrito a la red de prestadores.
2. Si el médico que expide la incapacidad no se encuentra adscrito a la red de prestadores de la EPS, será esta quien deberá validar la incapacidad en el término legalmente establecido.
2.2. Si la incapacidad es mayor a 3 días el empleado o empleador y se debe presentar historia clínica. Y 2.4. Debo entregar historia clínica o epicrisis a mi empleador para radicación de las incapacidades ante la EPS.
El Decreto 1427 de 2022, que sustituyó el Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, en el artículo 2.2.3.3.1, estableció las condiciones para que se efectúe el reconocimiento y pago de las incapacidades, así:
“Artículo 2.2.3.3.1 Condiciones para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común. Para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común, deben acreditarse las siguientes condiciones al momento del inicio de la incapacidad:
1. Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.
2. Haber cotizado efectivamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará a la fecha límite de pago del periodo de cotización en el que inicia la incapacidad.
3. Contar con el certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.
No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica derivada de la incapacidad de origen común cuando esta última se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, según los criterios establecidos en la Ley 1751 de 2015, artículo 15, numerales a, b, c, d, e y f, y las normas que la modifiquen o regulen.
Para el reconocimiento y pago de la incapacidad de origen común y sus prórrogas, se tomará como ingreso base de cotización el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad, entendiendo por inicio, el reportado en el día uno (1) de la incapacidad inicial, no el de las prórrogas.
PARÁGRAFO. Para efecto de determinar el monto de la prestación económica derivada de la incapacidad de origen común a favor del pensionado con ingresos adicionales a su mesada pensional, se tomará como Ingreso Base de Cotización, el valor sobre el cual efectúa cotizaciones adicionales al Sistema General de Seguridad Social en Salud y no sobre el valor de su mesada pensional ni la sumatoria de ambos ingresos”.
Una vez se verifique el cumplimiento de estas condiciones se da lugar al reconocimiento de la incapacidad y debe ser cubierta, los dos primeros días por el empleador(1) y a partir del tercer (3) día de la incapacidad, a las Entidades Promotoras de Salud, y hasta el día 180. Después de eso, es decir, a partir del día 180 y hasta el 540 corresponde al Fondo de Pensiones.
Lo establecido en el artículo anteriormente transcrito son las condiciones para el reconocimiento y pago de las incapacidades, las EPS deben cumplir con los requisitos dispuestos legalmente y no es procedente que las EPS exijan requisitos adicionales para tramitar el pago de las incapacidades.
2.6. Es obligación del empleador recibirme las incapacidades en mi sitio de trabajo o en la oficina principal.
Como se indicó anteriormente el Decreto Ley 019 de 2012 estableció que es el empleador el encargado de realizar los trámites para la radicación de la incapacidad del empleado, sin embargo, en la normativa no hay disposición alguna que exija que debe ser remitida por parte del empleado en el sitio de trabajo o en la oficina principal, el requisito para poderla tramitar es que el empleado informe al empleador.
1. Parágrafo del artículo 3.2.1.10 del Decreto 780 de 2016 “(...) Parágrafo 1. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general y de las Entidades Promotoras de Salud a partir del tercer (3) día y de conformidad con la normatividad vigente”.
